Tendências em deficiência e demência numa perspetiva de ciclo de vida
Em muitos países europeus, incluindo a Espanha, as tendências na deficiência física em idade mais avançada mostram que a transição para a deficiência motora ocorre mais tarde na vida e que o início de uma deficiência mais grave é adiado para idades mais tardias. Estudos europeus sobre a função cognitiva na velhice mostram que o risco de demência diminuiu em todas as idades nas últimas décadas.
Estudos longitudinais sobre o envelhecimento utilizando uma perspetiva de curso de vida mostraram que a prevenção ou adiamento da incapacidade física e demência requer: (a) redução da pobreza e da violência interpessoal ao longo da vida; (b) promoção de comportamentos saudáveis desde a infância até à velhice; (c) fornecimento de um ambiente saudável para o envelhecimento; e (d) cuidados de saúde, incluindo a gestão de boa qualidade de doenças crónicas.
É consensual que nos países de elevado rendimento a deficiência grave foi adiada, mas há pouca informação para a faixa etária muito idosa, aqueles com mais de 85 anos de idade. As tendências da deficiência estão em declínio geral, mas menos nos países onde a deficiência já tinha sido baixa, como a Holanda [1] ou mesmo em aumento na Suécia, onde a deficiência grave tinha diminuído entre 1980 e 1990 [1].
É necessária uma perspetiva de curso de vida para interpretar os resultados dos inquéritos sobre deficiência e para ter em conta as condições de vida de coortes de nascimento específicas [2].
Usando a perspetiva do curso de vida, o objetivo deste texto é examinar o debate atual sobre as tendências da população com deficiência nos países com altos rendimentos. Propomos, em primeiro lugar, que os conceitos e métodos da epidemiologia de uma perspetiva de curso de vida podem aumentar a nossa compreensão da saúde da população e das tendências das deficiências num mundo em rápida transformação demográfica, social e económica.
Os conceitos e métodos da epidemiologia de uma perspetiva de curso de vida podem aumentar a nossa compreensão da saúde da população e das tendências das deficiências num mundo em rápida transformação demográfica, social e económica
Em segundo lugar, utilizamos provas disponíveis de três estudos realizados em Espanha para argumentar que os fatores a nível nacional, para além dos fatores individuais de saúde, podem sublinhar as tendências observadas em matéria de deficiência, modificando o risco médio de deficiência na população. Finalmente, examinamos as oportunidades de prevenção da demência e a forma como uma intervenção preventiva maciça pode alterar a magnitude da anunciada epidemia de demência.
Existe um potencial real para alterar a relação entre a idade cronológica e a incidência de doenças crónicas e deficiência, reduzindo a exposição à pobreza e violência desde a infância até à velhice, aumentando os comportamentos saudáveis ao longo da vida, e assegurando o acesso e cobertura a uma boa prevenção e gestão das doenças crónicas na velhice
Concluímos que existe um potencial real para alterar a relação entre a idade cronológica e a incidência de doenças crónicas e deficiência, reduzindo a exposição à pobreza e violência desde a infância até à velhice, aumentando os comportamentos saudáveis ao longo da vida e assegurando o acesso e a cobertura a uma boa prevenção e gestão das doenças crónicas na velhice.
A atual carga da deficiência.
O actual fardo da deficiência.
O relatório recentemente publicado sobre a carga mundial de morbilidade e deficiência 2013 ilustra os desafios que as tendências crescentes de multimorbilidade e deficiência colocam aos sistemas de saúde em todos os países, incluindo os países de elevado rendimento [3]. Dizem-nos que o crescimento da população e o envelhecimento da população são as forças motrizes por detrás da prevalência crescente de doenças crónicas e, em particular, da diabetes. O número de pessoas com doenças neurológicas, respiratórias e músculo-esqueléticas está a aumentar nos países de elevado rendimento e particularmente na Europa [4].
A principal causa de anos vividos com deficiência em Espanha é a diabetes, seguida de dores nas costas e no pescoço, grandes perturbações depressivas, quedas, deficiências auditivas, enxaquecas, outras perturbações músculo-esqueléticas (osteoporose e osteomielite e fraturas associadas), doença pulmonar obstrutiva crónica e ansiedade
Advertimos também que a principal causa dos anos vividos com deficiência em Espanha é a diabetes, seguida de dores nas costas e no pescoço, grandes perturbações depressivas, quedas, deficiências auditivas, enxaquecas, outras perturbações músculo-esqueléticas (osteoporose e osteomielite e fraturas associadas), doenças pulmonares obstrutivas crónicas e ansiedade. As principais doenças mortais, as doenças cardiovasculares e cancro, não estão aqui listadas.
Devido à melhoria dos tratamentos, a mortalidade está a diminuir mais rapidamente ou a aumentar mais lentamente do que a prevalência da doença. Por exemplo, no caso da diabetes na Europa, as taxas de prevalência padronizadas por idade aumentaram 43% globalmente, enquanto a mortalidade aumentou apenas 9% no período entre 1990 e 2013. Quais seriam os números comparáveis para a Espanha, onde a diabetes se tornou a principal causa de anos de invalidez? Além disso, as dores nas costas e no pescoço disputam o segundo e terceiro lugares da lista e competem com as principais desordens depressivas. As doenças respiratórias crónicas como a EPOC e a asma estão na lista um pouco à frente da ansiedade. Assim, o relatório sobre a carga Mundial da Doença (GBD) classifica as causas de incapacidade em diferentes países europeus e realça a importância da diabetes, das doenças músculo-esqueléticas, da saúde mental e das doenças respiratórias crónicas. Para completar o quadro, a deficiência auditiva está claramente listada como o défice sensorial responsável pela maior parte dos anos de deficiência.
deficiência auditiva está claramente listada como o défice sensorial responsável pela maior parte dos anos de deficiência
Examinando a deficiência por grupo etário nestes países de elevado rendimento do mundo, é-nos dito que apenas 0,03% das pessoas com mais de 80 anos de idade estão livres de sequelas das doenças consideradas na GBD; 10% tinham entre 1 e 4 sequelas, 64,6% tinham entre 5 e 9 sequelas e 25,1% tinham 10 ou mais sequelas. Como a prevalência de doenças crónicas aumenta com a idade e a distribuição etária da população muda para idades mais avançadas, houve um aumento de 52% no número de pessoas com 10 ou mais sequelas entre 1990 e 2013. Devido à maior esperança de vida das mulheres, havia 1,4 vezes mais mulheres do que homens com 10 ou mais sequelas.
Estes resultados fornecem um bom resumo da carga da deficiência na Europa. Concluímos que, em comparação com os resultados de relatórios anteriores da GBD, temos uma população cada vez mais envelhecida com certas doenças crónicas (diabetes, doenças músculo-esqueléticas, doenças respiratórias crónicas, doenças mentais e deficiência auditiva) que resultam em múltiplas sequelas e deficiência. Mais mulheres do que homens são afetadas por múltiplas fontes de deficiência e esta diferença de género tem sido atribuída ao sexo e às diferenças de género.
Temos uma população cada vez mais envelhecida com certas doenças crónicas (diabetes, doenças músculo-esqueléticas, doenças respiratórias crónicas, doenças mentais e deficiência auditiva) que resultam em múltiplas sequelas e deficiência
O que é que a perspetiva do ciclo de vida contribui para a compreensão destas tendências?
O quadro que desenhámos corresponde a certas coortes de nascimento, que nasceram e viveram durante o século XX e que foram expostas às condições de vida que prevaleceram na Europa entre a Primeira e a Segunda Guerra Mundial (ou a Guerra Civil Espanhola), o período pós-guerra com o desenvolvimento do Estado Providência, o estabelecimento de pensões de velhice, as melhorias na cobertura de saúde através do sistema nacional de Saúde. Os sistemas, o avanço do neoliberalismo, as sucessivas crises económicas do último quarto do século XX, a Grande Recessão de 2008 e as medidas de austeridade, restringindo o Estado Providência imposto para fazer face à mais recente e mais profunda crise social de 2008-2014. Estas experiências moldaram a saúde e a função da população adulta mais velha em diferentes fases do curso de vida.
Estudos epidemiológicos de adultos mais velhos, realizados principalmente na Europa e América do Norte, têm demonstrado repetidamente os fortes efeitos do estatuto socioeconómico infantil e das adversidades sociais precoces na função física e na deficiência na velhice. Além disso, a adversidade da idade adulta e da velhice demonstrou ter efeitos cumulativos na função física na velhice [4-6].
Estudos epidemiológicos de adultos mais velhos, realizados principalmente na Europa e América do Norte, têm demonstrado repetidamente os fortes efeitos do estatuto socioeconómico infantil e das adversidades sociais precoces na função física e na deficiência na velhice
As tendências da deficiência devem ter em conta a forte influência das condições sociais e económicas durante o curso da vida sobre os padrões de doença crónica e deficiência na velhice. Apesar destas evidências, não conhecemos os modelos atuais de previsão de deficiência que integraram a perspetiva do curso de vida.
Tendências da deficiência na velhice em Espanha: três estudos com desenhos diferentes e algumas descobertas contraditórias.
Três estudos epidemiológicos analisaram as tendências das deficiências na viragem do século. Iremos descrevê-los brevemente e tentar tirar conclusões, apesar dos resultados aparentemente divergentes.
O primeiro estudo compara as estimativas de prevalência da gravidade da deficiência em atividades básicas da vida diária (ADL) ou mobilidade, utilizando os inquéritos nacionais sobre deficiência, deficiências e handicaps realizados pelo Instituto Nacional de Estatística em 1986 e 1999. Os resultados mostram que a prevalência da deficiência com ADL normalizada em função da idade aumentou ligeiramente para homens (0,5%) e mulheres (1,8%), mas a deficiência com mobilidade normalizada em função da idade diminuiu de 28% para 15% para homens e de 37% para 25% para mulheres. Este declínio impressionante na deficiência de mobilidade levaria a acreditar num futuro otimista. Embora estes números sejam baseados em inquéritos e não nos dêem informações sobre mudanças individuais ao longo do tempo, sugerem que a deficiência está a ser adiada para idades mais avançadas e o número de anos vividos com deficiência está a diminuir a nível individual [7]: a proporção de esperança de vida sem deficiência aumentou tanto nos homens como nas mulheres com mais de 65 anos entre 1986 e 1999.
O segundo é um estudo longitudinal de uma amostra representativa de adultos mais velhos que vivem em Leganés, uma cidade da Área Metropolitana de Madrid. No estudo "Envelhecimento em Leganés", os sujeitos foram seguidos durante 6 anos e foi observado um claro atraso no início da ADL e limitações funcionais menores relacionadas com a mobilidade quando se compararam coortes de nascimento. Assim, as pessoas com 70 anos de idade em 1993 tinham a mesma prevalência de deficiência ADL que as pessoas com 76 anos de idade em 1999. Dado que a institucionalização na população Leganés nesse período foi insignificante, estes resultados apoiam um adiamento da deficiência em coortes sucessivas. O adiamento poderia estar relacionado com a melhoria das condições de vida (socioeconómica, nutrição, educação, igualdade de género e trabalho) dos diferentes coortes e com o aumento do acesso e qualidade dos serviços de saúde para a gestão de doenças crónicas, na sequência da legislação de 1986 para estabelecer o Sistema Nacional de Saúde [8].
A terceira publicação baseia-se em dados dos Inquéritos de Saúde de Barcelona de 1986, 2000 e 2006. Os resultados sobre a população idosa desta cidade não mostram uma diminuição das taxas de prevalência da deficiência ADL na população com mais de 65 anos entre 1986 e 2006, mas um aumento (particularmente nas mulheres idosas) que é totalmente explicado pelo envelhecimento da população, ou seja, o aumento do número de mulheres muito idosas [9]. A prevalência de deficiência com ajustamento por idade nos homens aumentou de 28% para 31% nos homens e de 46% para 53% nas mulheres entre 1986 e 2006, e estes aumentos foram observados em quase todos os itens da escala ADL.
Utilizando uma perspetiva de curso de vida, avançamos uma explicação para o desacordo entre os resultados do estudo de Barcelona e estudos anteriores baseados em inquéritos nacionais ou numa coorte local. A população mais velha da cidade de Barcelona está em média melhor do que a média da população nacional ou da coorte de Leganés. Embora a educação seja apenas uma dimensão do estatuto socioeconómico, os níveis de educação podem ser utilizados para apoiar este argumento. Em 1993, na linha de base, 72,3% dos homens e 85,8% das mulheres da amostra do estudo Leganés tinham menos do que o ensino primário. Estes números são muito superiores ao valor correspondente à amostra do estudo de Barcelona: 42,3% dos homens e 67,3% das mulheres. Em 1992, a distribuição de adultos mais velhos em Leganés era muito próxima da da população espanhola de idade semelhante. Embora a educação seja apenas um marco possível do estatuto socioeconómico, o nível máximo de educação atingido é fortemente determinado pelo ambiente social e económico da primeira infância. Enquanto a maioria dos adultos mais velhos da coorte Leganés tinham uma educação rural e pobre, os adultos mais velhos em Barcelona têm origens mais variadas. Assim, propomos que a melhoria das condições de vida em Espanha durante a segunda metade do século XX, e em particular para os participantes do estudo Leganés, teria levado à diminuição observada na deficiência de mobilidade (e também na deficiência ADL, segundo a coorte Leganés[8]), enquanto que para os adultos mais velhos que vivem em Barcelona[9], as mudanças socioeconómicas foram menos marcadas tanto a nível individual como social, com pouca ou nenhuma alteração na deficiência ADL.
Oportunidades de prevenção da demência e intervenções de prevenção em massa através de uma perspetiva de curso de vida.
Nos últimos anos, a capacidade de prevenir a demência tem sido reconhecida. De facto, sete fatores modificáveis de demência podem explicar mais de metade dos casos de demência na população mundial [10, 11]. Esta lista de 7 fatores não está completa, uma vez que não inclui outros fatores conhecidos relacionados com as relações sociais [12] e a nutrição [13]. A maioria das oportunidades de prevenção reside na modificação destes fatores de risco e envolveria a modificação das condições sociais (melhoria da educação e da participação social), factores comportamentais (redução da inactividade física e do tabagismo) ou a melhoria da gestão clínica de condições crónicas bem conhecidas (hipertensão, diabetes, depressão e obesidade). Estão em curso vários ensaios clínicos na Europa e América do Norte para avaliar a eficácia da modificação destes fatores para reduzir o risco de demência, mas o nosso conhecimento da etiologia da demência já apoia intervenções preventivas na população desde a infância até à velhice. O declínio cognitivo deve ser considerado mais como uma condição relacionada com a idade, que pode ser adiada do que como uma entidade patológica passível de intervenção terapêutica na velhice [14]. Mais uma vez, a possibilidade de modificar a relação entre demência e velhice depende da nossa capacidade de modificar a prevalência dos fatores de risco ao longo da vida.
A lista, embora não completa, dos 7 fatores que podem prevenir a demência implicaria modificar as condições sociais (melhorar a educação e a participação social), os fatores comportamentais (reduzir a inatividade física e o tabagismo) ou melhorar a gestão clínica de condições crónicas bem conhecidas (hipertensão, diabetes, depressão e obesidade).
Conclusão
Foram observadas e previstas tendências em matéria de deficiência com base nos padrões atuais e passados de doenças crónicas. No entanto, a capacidade de alterar estas tendências depende da nossa capacidade de modificar os fatores de risco ao longo da vida, tanto para o declínio físico e cognitivo como para a deficiência e demência relacionadas com a idade. Os fatores de risco conhecidos incluem adversidades sociais e económicas na primeira infância, educação contínua, rendimento e participação social, comportamentos saudáveis e gestão de boa qualidade de doenças crónicas na idade adulta e na velhice. Temos acumulado conhecimentos científicos suficientes para agir e afirmamos que a prevenção da deficiência física e da demência requer uma forte vontade política para reduzir a pobreza e a violência ao longo da vida e para promover comportamentos saudáveis desde a infância até à velhice.
Referências
1. Christensen, K., et al., Ageing populations: the challenges ahead. Lancet, 2009. 374(9696): p. 1196-208.
2. Kuh, D., et al., A life course approach to healthy ageing: the HALCyon programme. Public Health, 2012. 126(3): p. 193-5.
3. GBD, Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet, 2015.
4. Guralnik, J.M., et al., Childhood socioeconomic status predicts physical functioning a half century later. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2006. 61(7): p. 694-701.
5. Birnie, K., et al., Childhood socioeconomic position and objectively measured physical capability levels in adulthood: a systematic review and meta-analysis. PLoS One, 2011. 6(1): p. e15564.
6. Sousa, A.C., et al., Lifecourse adversity and physical performance across countries among men and women aged 65-74. PLoS One, 2014. 9(8): p. e102299.
7. Sagardui-Villamor, J., et al., Trends in disability and disability-free life expectancy among elderly people in Spain: 1986-1999. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2005. 60(8): p. 1028-34.
8. Zunzunegui, M.V., et al., Decreasing prevalence of disability in activities of daily living, functional limitations and poor self-rated health: a 6-year follow-up study in Spain. Aging Clin Exp Res, 2006. 18(5): p. 352-8.
9. Espelt, A., et al., Disability among older people in a southern European city in 2006: trends in gender and socioeconomic inequalities. J Womens Health (Larchmt), 2010. 19(5): p. 927-33.
10. Barnes, D.E. and K. Yaffe, The projected effect of risk factor reduction on Alzheimer's disease prevalence. Lancet Neurol, 2011. 10(9): p. 819-28.
11. Norton, S., et al., Potential for primary prevention of Alzheimer's disease: an analysis of population-based data. Lancet Neurol, 2014. 13(8): p. 788-94.
12. Zunzunegui, M.V., et al., Social networks, social integration, and social engagement determine cognitive decline in community-dwelling Spanish older adults. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci, 2003. 58(2): p. S93-s100.
13. Valls-Pedret, C., et al., Mediterranean Diet and Age-Related Cognitive Decline: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med, 2015. 175(7): p. 1094-103.
14. Lock, M., The Alzheimer Conundrum: Entanglements of Dementia and Aging. 2013,Princeton, New Jersey: Princeton University Press.
Pregunta
Respuestas de los expertos
Scientific knowledge on the importance of reversing the risk factors that promote situations of physical or cognitive disability is very broad. Dr. Zunzunegui's excellent work in which she reviews some research is a good example that provides scientific evidence based on studies carried out in our country.
The positions of international organisations on the subject have been constant for years. The WHO has published numerous reports on the impact of social determinants on health, defined as "the circumstances in which people are born, grow, work, live and age, including the broader set of forces and systems that influence the conditions of everyday life"(1,2,3). Furthermore, all the scientific production around the active ageing paradigm and its determinants (4) further substantiate the urgent need for public authorities in the different countries of the world to take action to change these trends.
However, it seems that population-based actions to promote and prevent health - in this case disability and physical and cognitive impairment as people age - are still not sufficiently successful in public policy.
Population-based health promotion and prevention actions are still not sufficiently successful in public policy. They require cross-cutting and also evolutionary, life-course approaches, which are rare in systems based on knowledge and highly specialised and compartmentalised intervention.
They require cross-cutting and also evolutionary, life-course perspectives, which are rare in systems based on knowledge and highly specialised and compartmentalised intervention. They also require the explicit recognition that we live in societies where social inequalities increase, especially in crisis situations.
Is it possible to reverse these trends without a cross-cutting and population-based approach to preventive actions?
In some gerontological planning (5) we have advocated actions that facilitate decision-making throughout life in order to reach old age in better conditions. "Making decisions in time" should become a motto for public authorities. In addition to upholding people's dignity and autonomy, this position is cost-effective and avoids later investments in long-term care.
But to move in this direction, we need to "recognise ourselves in the population that we are" (6). Beyond the evidence that countries such as ours have a very long-lived population, we also know that the shortcomings in our welfare system are becoming more acute every day: education, health, housing and access to employment are pillars that are faltering if we do not provide them with funds and public commitment to ensure greater equality and equity in their access by the population. Our neighbourhoods, towns and cities also need care (economic and human) to guarantee pleasant, healthy, friendly, digitally accessible environments, in which preventive actions are taken on by the entire population from childhood onwards. Taking care of ourselves is not only "going to the doctor": it is going to a decent, attractive school, equipped with austere means, but for everyone, it is preventing obesity by eating healthily, it is enjoying accessible, clean and safe parks, streets and homes, it is having a decent salary, it is enjoying culture, it is reconciling work and care so that we can dedicate the necessary time to the people we love (sons and daughters, fathers and mothers, friends...). It means being able to build community and care for its growth. It is to place ageing in all policies, to "normalise" it in order to contribute to eliminating ageism and age discrimination.
Taking care of ourselves is not only "going to the doctor": it is going to a decent, attractive school, equipped with austere means, but for everyone, it is preventing obesity by eating healthily, it is enjoying accessible, clean and safe parks, streets and homes, it is having a decent salary, it is enjoying culture, it is reconciling work and care so that we can devote the necessary time to the people we love (sons and daughters, fathers and mothers, friends...). It means being able to build community and care for its growth. It is to include ageing in all policies, to "normalise" it in order to contribute to eliminating ageism and age discrimination.
In short, a good old age is built throughout life, free of stereotypes, based on people's rights. Let's make decisions at the right time. Tomorrow is too late.
1.Final Report of the WHO Commission on Social Determinants of Health 28 August 2008. https://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/es/
2.Reducing health inequities by acting on the social determinants of health . 2009. https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/A62/A62_R14-sp.pdf?ua=1
3.World report on ageing and health. WHO 2015. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/186471/WHO_FWC_ALC_15.01_spa.pdf?sequence=1
4.Active Ageing. A policy framework 2002. http://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/oms-envejecimiento-01.pdf
5.Active Ageing Strategy in the Basque Country 2015-2020. Basque Government.
Dr. Zunzunegui's question is at the heart of many deliberations on public health and health promotion. My answer here will refer to two bodies of knowledge, related to implementation science and health determinants, respectively. While both are relevant and useful, I will clearly favour the latter over the former.
In her question, Dr. Zunzunegui states that we have knowledge on how to reduce disabilities in older adults. This claim will no doubt be shared by a good number of actors involved in what is now called implementation science (Brownson et al., 2015) and its various forms, an extensive movement whose growth has intensified in the last 15 years and whose aim is to help bridge the gap between research and practice. It is argued that knowledge and tools are available, but implementation is often flawed. In response, massive research efforts have produced implementation models to guide planners and practitioners in implementing programmes and practices to achieve change. Systematic reviews and other cutting-edge syntheses of evidence-based interventions have been published in a variety of fields and jurisdictions to facilitate their dissemination and implementation. Other studies have highlighted barriers to the adoption and implementation of promising interventions by organisations with public health fiduciary mandates: insufficient funding, lack of time, lack of incentives or support from higher levels of governance.
When I think of older people, I am reminded of a public health department whose strategic planning deliberately excluded older people, on the premise that efforts aimed at children and young people would have a greater positive impact on population health. It is clear that even when knowledge and tools are available, there can still be barriers to implementing solutions to prevent, slow and treat disabilities in older populations.
A second body of knowledge emphasises social inequalities in health and their reduction as an important component of the public health agenda. Closely linked to this are the social determinants of health: "the circumstances in which people are born, grow, live, work and age, and the systems in place to cope with disease" (WHO, 2010, p. 1), i.e. the circumstances and conditions that determine people's health status and the inequalities in health outcomes.
The most powerful levers for action are public policies that act on the determinants of health and, more generally, on the economic and political structures that condition them - a Herculean task if ever there was one!
From this point of view, the most powerful levers for action are public policies that act on the determinants of health and, more generally, on the economic and political structures that condition them. A Herculean task if ever there was one! At which end do we start? Raphael (2017) suggests three courses of action. First, we must continue to "[tell] the hard facts" about the causes of health inequalities among older people. In this regard, a plethora of exemplary studies, conducted in a variety of countries, have successively confirmed that variables such as education, socioeconomic status and material conditions at different stages of life play a key role in the incidence of morbidity, disability, frailty in later life and beyond. These findings clearly support an agenda for action on social determinants. It is important to continue this research and, above all, to disseminate the results widely. "Storytelling' is the second proposed course of action. Researchers themselves and older people can certainly testify to the impact of initiatives aimed at improving their living conditions and environment. Minkler's (1985) seminal work in the Tenderloin Neighbourhood in San Francisco, California, is a good illustration of the impact of actions aimed at the living conditions of socio-economically disadvantaged older people. Finally, the third course of action is to support policy action that promotes health and human development. There is a range of useful tools for citizen action in this regard: opinion letters, messages on social networks, demonstrations, etc. However, we - researchers and health professionals - also have access to capital and resources that we should not hesitate to put at the service of the health of the older population.
In short, there are at least two possible answers to the question posed. Both are relevant and useful. The second, however, has proven to be a much more powerful lever, not only for reducing the inequalities that generate disease and injury, but also for facilitating the development and implementation of public health interventions.
Lucie Richard, PhD lucie.richard@umonteal.ca
References
Browson RC, Tabak RG, Stamatakis KA, Glanz K (2015) Implementación, diseminación y difusión de intervenciones de salud pública. En Glanz K, Rimer BK, Viswanath K (Eds.), Health Behavior: Theory, Research, and Practice (5ª ed.) (Págs. 301-325). San Fancisco, CA: Jossey-Bass.
Minkler M (1985) Construyendo lazos de apoyo y sentido de comunidad entre los ancianos del centro de la ciudad: The Tenderloin Senior Outreach Project. Educación y comportamiento para la salud, 12 (3), 303-314.
Raphael D (2017) Implicaciones de las inequidades en salud para la práctica de promoción de la salud. En Rootman I, Pederson A, Frohlich KL, Dupéré S (Eds.), Health Promotion in Canada: New Perspectives on Theory, Practice, and Research (4ª ed.) (Págs. 146-166). Toronto, ON: académicos canadienses.
Organización Mundial de la Salud (2010). Antecedentes 3: Conceptos clave. Obtenido de https://www.who.int/social_determinants/final_report/key_concepts_en.pdf
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