Tendencias de la discapacidad y la demencia desde la perspectiva del ciclo vital
En muchos países europeos, incluida España, las tendencias de la discapacidad física en la vejez muestran que la transición hacia la discapacidad motriz se produce más tarde en la vida y que la aparición de la discapacidad más grave se pospone a edades más avanzadas. Estudios europeos sobre la función cognitiva en la vejez muestran que el riesgo de demencia ha disminuido a todas las edades en las últimas décadas.
Los estudios longitudinales sobre el envejecimiento que utilizan una perspectiva del curso de la vida han demostrado que la prevención o el aplazamiento de la discapacidad física y la demencia requiere: a) reducir la pobreza y la violencia interpersonal durante el curso de la vida; b) promover comportamientos saludables desde la infancia hasta la vejez; c) proporcionar un entorno saludable para el envejecimiento y d) una atención sanitaria que incluya una gestión de buena calidad de las enfermedades crónicas.
Hay consenso que en los países de altos ingresos se ha aplazado la discapacidad grave, pero hay escasa información para el grupo de edad muy avanzada, los mayores de 85 años. Las tendencias de la discapacidad están disminuyendo en general, pero menos en los países en los que la discapacidad ya había sido baja, como los Países Bajos [1] o incluso aumentando en Suecia, donde la discapacidad grave había disminuido entre 1980 y 1990 [1].
Se necesita una perspectiva del curso de la vida para interpretar los resultados de las encuestas sobre discapacidad y que permita tener en cuenta las condiciones de vida de cohortes de nacimiento específicas [2].
Utilizando la perspectiva del ciclo vital, el objetivo de este texto es examinar el debate actual sobre las tendencias de la discapacidad de la población en los países de altos ingresos. Proponemos, en primer lugar, que los conceptos y métodos de la epidemiología desde la perspectiva del ciclo vital pueden aumentar nuestra comprensión de la salud de la población y las tendencias de la discapacidad en un mundo que está experimentando una rápida transformación demográfica, social y económica.
Los conceptos y métodos de la epidemiología desde la perspectiva del ciclo vital pueden aumentar nuestra comprensión de la salud de la población y las tendencias de la discapacidad en un mundo que está experimentando una rápida transformación demográfica, social y económica
En segundo lugar, utilizamos la evidencia disponible de tres estudios realizados en España para argumentar que los factores a nivel de país, más allá de los factores de salud individuales, pueden subrayar las tendencias de discapacidad observadas modificando el riesgo medio de discapacidad en la población. Por último, examinamos las oportunidades de prevención de la demencia y la forma en que la intervención preventiva masiva puede alterar la magnitud de la anunciada epidemia de demencia.
Existe un potencial real para modificar la relación entre la edad cronológica y la incidencia de las enfermedades crónicas y la discapacidad, reduciendo la exposición a la pobreza y la violencia desde la infancia hasta la vejez, aumentando los comportamientos saludables a lo largo del curso de la vida y garantizando el acceso y la cobertura a una buena prevención y gestión de las enfermedades crónicas en la vejez
Llegamos a la conclusión de que existe un potencial real para modificar la relación entre la edad cronológica y la incidencia de las enfermedades crónicas y la discapacidad, reduciendo la exposición a la pobreza y la violencia desde la infancia hasta la vejez, aumentando los comportamientos saludables a lo largo del curso de la vida y garantizando el acceso y la cobertura a una buena prevención y gestión de las enfermedades crónicas en la vejez.
La actual carga de discapacidad.
En el informe sobre la carga mundial de morbilidad y discapacidad 2013, publicado recientemente, se ilustran los problemas que las tendencias crecientes de la multimorbilidad y la discapacidad plantean a los sistemas de salud de todos los países, incluidos los países de ingresos altos [3]. Se nos dice que el crecimiento de la población y el envejecimiento de la población son las fuerzas motrices del aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas y, en particular, de la diabetes. El número de personas con afecciones neurológicas, respiratorias y musculoesqueléticas está aumentando en los países de altos ingresos y particularmente en Europa.
La causa principal de los años vividos con discapacidad en España es la diabetes, seguida de los dolores de espalda y cuello, los trastornos depresivos mayores, las caídas, la deficiencia auditiva, las migrañas, otros trastornos musculoesqueléticos (osteoporosis y osteomielitis y fracturas asociadas), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la ansiedad
También se nos advierte que la causa principal de los años vividos con discapacidad en España es la diabetes, seguida de los dolores de espalda y cuello, los trastornos depresivos mayores, las caídas, la deficiencia auditiva, las migrañas, otros trastornos musculoesqueléticos (osteoporosis y osteomielitis y fracturas asociadas), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la ansiedad. Las principales enfermedades mortales, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, no se enumeran aquí.
Debido a la mejora de los tratamientos, la mortalidad está disminuyendo más rápidamente o aumentando más lentamente que la prevalencia de la enfermedad. Por ejemplo, en el caso de la diabetes en Europa, las tasas de prevalencia normalizadas por edad aumentaron en 43% a nivel mundial, mientras que la mortalidad aumentó sólo un 9% en el período comprendido entre 1990 y 2013. ¿Cuáles serían las cifras comparables para España, donde la diabetes se ha convertido en la principal causa de años de discapacidad? Además, el dolor de espalda y el dolor de cuello se disputan el segundo y tercer lugar de la lista y compiten con los principales trastornos depresivos. Las enfermedades crónicas respiratorias, como la EPOC y el asma se encuentran en la lista justo antes de la ansiedad. Así, el informe sobre la Carga Mundial de la Enfermedad (GBD) clasifica las causas de la discapacidad en diferentes países europeos y destaca la importancia de la diabetes, las afecciones musculares y óseas, la salud mental y las afecciones respiratorias crónicas. Para completar el cuadro, la deficiencia auditiva se enumera, claramente, como el déficit sensorial responsable de más años de discapacidad.
La deficiencia auditiva se señala, claramente, como el déficit sensorial responsable de más años de discapacidad
Examinando la discapacidad por grupos de edad en esos países de altos ingresos del mundo, se nos dice que sólo el 0,03% de los mayores de 80 años están libres de secuelas de las enfermedades consideradas en la GBD; el 10% tuvo entre 1 y 4 secuelas, el 64,6% entre 5 y 9 secuelas y el 25,1% 10 o más secuelas. Dado que la prevalencia de las enfermedades crónicas aumenta con la edad y que la distribución de la población por edades se desplaza hacia las edades más avanzadas, se ha registrado un aumento del 52% del número de personas con 10 o más secuelas entre 1990 y 2013. Debido a la mayor esperanza de vida de las mujeres, hubo 1,4 veces más mujeres que hombres con 10 o más secuelas.
Estos resultados ofrecen un buen resumen de la carga de la discapacidad en Europa. Llegamos a la conclusión de que, en comparación con los resultados de informes anteriores de la GBD, tenemos una población cada vez más envejecida con determinadas enfermedades crónicas (diabetes, afecciones musculoesqueléticas, enfermedades respiratorias crónicas, enfermedades mentales y problemas de audición) que dan lugar a múltiples secuelas y a la discapacidad. Más mujeres que hombres se ven afectadas por múltiples fuentes de discapacidad y esta diferencia de género se ha atribuido a diferencias de sexo y género.
Tenemos una población cada vez más envejecida con determinadas enfermedades crónicas (diabetes, afecciones musculoesqueléticas, enfermedades respiratorias crónicas, enfermedades mentales y problemas de audición) que dan lugar a múltiples secuelas y a la discapacidad
¿Qué contribuye la perspectiva del ciclo de vida a la comprensión de estas tendencias?
La imagen que hemos dibujado corresponde a ciertas cohortes de nacimiento, que nacieron y han vivido el siglo XX y que han estado expuestas a las condiciones de vida que prevalecieron en Europa entre la primera y segunda guerra mundial (o la Guerra Civil española), el período de posguerra con el desarrollo del Estado de Bienestar, el establecimiento de pensiones de vejez, las mejoras en la cobertura de salud a través del sistema nacional de Salud. Los sistemas, el avance del neoliberalismo, las sucesivas crisis económicas del último cuarto del siglo XX, la Gran Recesión de 2008 y las medidas de austeridad, restringiendo el Estado de Bienestar impuesto para hacer frente a la última y más profunda crisis sociales de 2008-2014. Estas experiencias han dado forma a la salud y la función de la población de adultos mayores en diferentes etapas del curso de vida.
Los estudios epidemiológicos de los adultos mayores, realizados principalmente en Europa y en América del Norte, han demostrado repetidamente los fuertes efectos de la situación socioeconómica de la infancia y de la adversidad social de los primeros años de vida en la función física y la discapacidad en la vejez. Además, se ha demostrado que la adversidad de la edad adulta y de la vejez tiene efectos acumulativos en la función física en la vejez [4-6].
Los estudios epidemiológicos de los adultos mayores, realizados principalmente en Europa y en América del Norte, han demostrado repetidamente los fuertes efectos de la situación socioeconómica de la infancia y de la adversidad social de los primeros años de vida en la función física y la discapacidad en la vejez
Las tendencias de la discapacidad deben tener en cuenta la fuerte influencia de las condiciones sociales y económicas durante el curso de la vida en las pautas de las enfermedades crónicas y la discapacidad en la vejez. A pesar de estas pruebas, no conocemos los modelos actuales de predicción de la discapacidad que han integrado la perspectiva del curso de la vida.
Tendencias de la discapacidad en la vejez en España: tres estudios con diseños diferentes y algunos hallazgos contradictorios.
Tres estudios epidemiológicos han analizado las tendencias de la discapacidad en el periodo de cambio de siglo. Los describiremos brevemente e intentaremos sacar conclusiones a pesar de los resultados aparentemente divergentes.
El primer estudio compara las estimaciones de prevalencia de la gravedad de la discapacidad en las actividades básicas de la vida diaria (AVD) o en la movilidad utilizando las encuestas nacionales de discapacidad, deficiencias y minusvalías realizadas por el Instituto Nacional de Estadística en 1986 y 1999. Los resultados muestran que la prevalencia de la discapacidad de la AVD normalizada por edad aumentó ligeramente en los hombres (0,5%) y en las mujeres (1,8%), pero la discapacidad de la movilidad normalizada por edad disminuyó del 28% al 15% en los hombres y del 37% al 25% en las mujeres. Este impresionante descenso en la discapacidad para la movilidad nos llevaría a creer en un futuro optimista. Aunque estas cifras se basan en encuestas y no nos dan información sobre los cambios individuales a través del tiempo, sugieren que la discapacidad se está posponiendo a edades avanzadas y el número de años vividos con discapacidad está disminuyendo a nivel individual [7]: la proporción de esperanza de vida libre de discapacidad aumentó tanto en hombres como en mujeres mayores de 65 años entre 1986 y 1999.
El segundo es un estudio longitudinal de una muestra representativa de adultos mayores que viven en Leganés, una ciudad del Área Metropolitana de Madrid. En el estudio "Envejecimiento en Leganés", los sujetos fueron seguidos durante 6 años y se observó un claro aplazamiento del inicio tanto de la AVD como de las limitaciones funcionales inferiores relacionadas con la movilidad al comparar las cohortes de nacimiento. Así, las personas que tenían 70 años en 1993 tenían la misma prevalencia de discapacidad AVD que las de 76 años en 1999. Dado que la institucionalización en la población de Leganés en ese período fue insignificante, estos resultados apoyan un aplazamiento de la discapacidad en cohortes sucesivas. El aplazamiento podría estar relacionado con la mejora de las condiciones de vida (socioeconómicas, de nutrición, de educación, de igualdad de género y de trabajo) de las diferentes cohortes y con el aumento del acceso y la calidad de los servicios de salud para el manejo de las enfermedades crónicas tras la legislación de 1986 para establecer el Sistema Nacional de Salud [8].
La tercera publicación se basa en datos de las Encuestas de Salud de Barcelona de 1986, 2000 y 2006. Los resultados sobre la población de edad avanzada de esta ciudad no muestran una disminución de las tasas de prevalencia de discapacidad AVD en la población mayor de 65 años entre 1986 y 2006, sino un aumento (particularmente en las mujeres de edad avanzada) que se explica completamente por el envejecimiento de la población, es decir, el aumento del número de mujeres de edad muy avanzada [9]. La prevalencia de la discapacidad ajustada por edad en los hombres pasó del 28% al 31% en los hombres y del 46% al 53% en las mujeres entre 1986 y 2006, y estos aumentos se observaron en casi todos los ítems de la escala de AVD.
Utilizando una perspectiva de curso de vida, avanzamos una explicación del desacuerdo entre los resultados del estudio de Barcelona y los estudios previos basados en encuestas nacionales o en una cohorte local. La población de mayor edad de la ciudad de Barcelona tiene en promedio una mejor situación socioeconómica que la media de la población nacional o la cohorte de Leganés. Aunque la educación es sólo una dimensión de la situación socioeconómica, los niveles de educación pueden utilizarse para apoyar este argumento. En 1993, en la línea de base, el 72,3% de los hombres y el 85,8% de las mujeres de la muestra del estudio de Leganés tenían menos educación que la primaria. Estas cifras son muy superiores a la cifra correspondiente a la muestra del estudio de Barcelona: El 42,3% de los hombres y el 67,3% de las mujeres. En 1992, la distribución de los adultos mayores de Leganés estaba muy cerca de la de la población española de edad similar. Si bien la educación es sólo un posible marcador de la situación socioeconómica, el nivel máximo de la educación alcanzada está fuertemente determinada por el entorno social y económico de la primera infancia. Mientras que la mayoría de los adultos mayores de la cohorte de Leganés tuvieron una educación rural y pobre, los adultos mayores de Barcelona tienen orígenes más variados. Por lo tanto, proponemos que la mejora de las condiciones de vida en España durante la segunda mitad del siglo XX, y en particular para los participantes en el estudio de Leganés, habría conducido a la disminución observada de la discapacidad de movilidad (y también de la discapacidad por AVD, según la cohorte de Leganés[8]), mientras que para los adultos mayores que viven en Barcelona[9], los cambios socioeconómicos han sido menos marcados tanto a nivel individual como social, con poco o ningún cambio en la discapacidad por AVD.
Oportunidades para la prevención de la demencia y las intervenciones de prevención masiva a través de una perspectiva de ciclo de vida.
En los últimos años se ha reconocido la capacidad de prevenir la demencia. De hecho, siete factores modificables de la demencia pueden explicar más de la mitad de los casos de demencia en la población mundial [10, 11]. Esta lista de 7 factores no es completa, ya que no incluye otros factores conocidos relacionados con las relaciones sociales [12] y la nutrición [13]. La mayoría de las oportunidades de prevención radican en la modificación de estos factores de riesgo e implicaría modificar las condiciones sociales (mejorar la educación y la participación social), los factores conductuales (reducir la inactividad física y el tabaquismo) o mejorar el manejo clínico de condiciones crónicas bien conocidas (hipertensión, diabetes, depresión y obesidad). Se están realizando varios ensayos clínicos en Europa y América del Norte para evaluar la eficacia de la modificación de esos factores a fin de reducir el riesgo de demencia, pero nuestros conocimientos sobre la etiología de la demencia ya respaldan las intervenciones preventivas en la población desde la infancia hasta la vejez. El deterioro cognitivo debe considerarse más como una condición relacionada con la edad que puede posponerse que como una entidad de enfermedad susceptible de intervención terapéutica en la vejez [14]. También en este caso, la posibilidad de modificar la relación entre la demencia y la vejez depende de nuestra capacidad de modificar la prevalencia de los factores de riesgo a lo largo de la vida.
La lista, aunque no es completa, de los 7 factores que pueden prevenir la demencia implicaría modificar las condiciones sociales (mejorar la educación y la participación social), los factores conductuales (reducir la inactividad física y el tabaquismo) o mejorar el manejo clínico de condiciones crónicas bien conocidas (hipertensión, diabetes, depresión y obesidad)
Conclusión
Las tendencias de la discapacidad se han observado y pronosticado sobre la base de las pautas actuales y pasadas de las enfermedades crónicas. Sin embargo, la posibilidad de cambiar estas tendencias depende de nuestra capacidad de modificar los factores de riesgo a lo largo del curso de la vida, tanto para el declive físico y cognitivo como para la discapacidad y la demencia relacionadas con la edad. Entre los factores de riesgo conocidos figuran la adversidad social y económica en la primera infancia, la educación permanente, los ingresos y la participación social, los comportamientos saludables y la gestión de buena calidad de las enfermedades crónicas en la edad adulta y la vejez. Hemos acumulado suficientes conocimientos científicos para pasar a la acción y afirmar que la prevención de la discapacidad física y la demencia requiere una firme voluntad política para reducir la pobreza y la violencia durante el curso de la vida y promover comportamientos saludables desde la infancia hasta la vejez.
Referencias
1. Christensen, K., et al., Ageing populations: the challenges ahead. Lancet, 2009. 374(9696): p. 1196-208.
2. Kuh, D., et al., A life course approach to healthy ageing: the HALCyon programme. Public Health, 2012. 126(3): p. 193-5.
3. GBD, Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet, 2015.
4. Guralnik, J.M., et al., Childhood socioeconomic status predicts physical functioning a half century later. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2006. 61(7): p. 694-701.
5. Birnie, K., et al., Childhood socioeconomic position and objectively measured physical capability levels in adulthood: a systematic review and meta-analysis. PLoS One, 2011. 6(1): p. e15564.
6. Sousa, A.C., et al., Lifecourse adversity and physical performance across countries among men and women aged 65-74. PLoS One, 2014. 9(8): p. e102299.
7. Sagardui-Villamor, J., et al., Trends in disability and disability-free life expectancy among elderly people in Spain: 1986-1999. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2005. 60(8): p. 1028-34.
8. Zunzunegui, M.V., et al., Decreasing prevalence of disability in activities of daily living, functional limitations and poor self-rated health: a 6-year follow-up study in Spain. Aging Clin Exp Res, 2006. 18(5): p. 352-8.
9. Espelt, A., et al., Disability among older people in a southern European city in 2006: trends in gender and socioeconomic inequalities. J Womens Health (Larchmt), 2010. 19(5): p. 927-33.
10. Barnes, D.E. and K. Yaffe, The projected effect of risk factor reduction on Alzheimer's disease prevalence. Lancet Neurol, 2011. 10(9): p. 819-28.
11. Norton, S., et al., Potential for primary prevention of Alzheimer's disease: an analysis of population-based data. Lancet Neurol, 2014. 13(8): p. 788-94.
12. Zunzunegui, M.V., et al., Social networks, social integration, and social engagement determine cognitive decline in community-dwelling Spanish older adults. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci, 2003. 58(2): p. S93-s100.
13. Valls-Pedret, C., et al., Mediterranean Diet and Age-Related Cognitive Decline: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med, 2015. 175(7): p. 1094-103.
14. Lock, M., The Alzheimer Conundrum: Entanglements of Dementia and Aging. 2013,Princeton, New Jersey: Princeton University Press.
Pregunta
Respuestas de los expertos
Scientific knowledge on the importance of reversing the risk factors that promote situations of physical or cognitive disability is very broad. Dr. Zunzunegui's excellent work in which she reviews some research is a good example that provides scientific evidence based on studies carried out in our country.
The positions of international organisations on the subject have been constant for years. The WHO has published numerous reports on the impact of social determinants on health, defined as "the circumstances in which people are born, grow, work, live and age, including the broader set of forces and systems that influence the conditions of everyday life"(1,2,3). Furthermore, all the scientific production around the active ageing paradigm and its determinants (4) further substantiate the urgent need for public authorities in the different countries of the world to take action to change these trends.
However, it seems that population-based actions to promote and prevent health - in this case disability and physical and cognitive impairment as people age - are still not sufficiently successful in public policy.
Population-based health promotion and prevention actions are still not sufficiently successful in public policy. They require cross-cutting and also evolutionary, life-course approaches, which are rare in systems based on knowledge and highly specialised and compartmentalised intervention.
They require cross-cutting and also evolutionary, life-course perspectives, which are rare in systems based on knowledge and highly specialised and compartmentalised intervention. They also require the explicit recognition that we live in societies where social inequalities increase, especially in crisis situations.
Is it possible to reverse these trends without a cross-cutting and population-based approach to preventive actions?
In some gerontological planning (5) we have advocated actions that facilitate decision-making throughout life in order to reach old age in better conditions. "Making decisions in time" should become a motto for public authorities. In addition to upholding people's dignity and autonomy, this position is cost-effective and avoids later investments in long-term care.
But to move in this direction, we need to "recognise ourselves in the population that we are" (6). Beyond the evidence that countries such as ours have a very long-lived population, we also know that the shortcomings in our welfare system are becoming more acute every day: education, health, housing and access to employment are pillars that are faltering if we do not provide them with funds and public commitment to ensure greater equality and equity in their access by the population. Our neighbourhoods, towns and cities also need care (economic and human) to guarantee pleasant, healthy, friendly, digitally accessible environments, in which preventive actions are taken on by the entire population from childhood onwards. Taking care of ourselves is not only "going to the doctor": it is going to a decent, attractive school, equipped with austere means, but for everyone, it is preventing obesity by eating healthily, it is enjoying accessible, clean and safe parks, streets and homes, it is having a decent salary, it is enjoying culture, it is reconciling work and care so that we can dedicate the necessary time to the people we love (sons and daughters, fathers and mothers, friends...). It means being able to build community and care for its growth. It is to place ageing in all policies, to "normalise" it in order to contribute to eliminating ageism and age discrimination.
Taking care of ourselves is not only "going to the doctor": it is going to a decent, attractive school, equipped with austere means, but for everyone, it is preventing obesity by eating healthily, it is enjoying accessible, clean and safe parks, streets and homes, it is having a decent salary, it is enjoying culture, it is reconciling work and care so that we can devote the necessary time to the people we love (sons and daughters, fathers and mothers, friends...). It means being able to build community and care for its growth. It is to include ageing in all policies, to "normalise" it in order to contribute to eliminating ageism and age discrimination.
In short, a good old age is built throughout life, free of stereotypes, based on people's rights. Let's make decisions at the right time. Tomorrow is too late.
1.Final Report of the WHO Commission on Social Determinants of Health 28 August 2008. https://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/es/
2.Reducing health inequities by acting on the social determinants of health . 2009. https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/A62/A62_R14-sp.pdf?ua=1
3.World report on ageing and health. WHO 2015. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/186471/WHO_FWC_ALC_15.01_spa.pdf?sequence=1
4.Active Ageing. A policy framework 2002. http://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/oms-envejecimiento-01.pdf
5.Active Ageing Strategy in the Basque Country 2015-2020. Basque Government.
Dr. Zunzunegui's question is at the heart of many deliberations on public health and health promotion. My answer here will refer to two bodies of knowledge, related to implementation science and health determinants, respectively. While both are relevant and useful, I will clearly favour the latter over the former.
In her question, Dr. Zunzunegui states that we have knowledge on how to reduce disabilities in older adults. This claim will no doubt be shared by a good number of actors involved in what is now called implementation science (Brownson et al., 2015) and its various forms, an extensive movement whose growth has intensified in the last 15 years and whose aim is to help bridge the gap between research and practice. It is argued that knowledge and tools are available, but implementation is often flawed. In response, massive research efforts have produced implementation models to guide planners and practitioners in implementing programmes and practices to achieve change. Systematic reviews and other cutting-edge syntheses of evidence-based interventions have been published in a variety of fields and jurisdictions to facilitate their dissemination and implementation. Other studies have highlighted barriers to the adoption and implementation of promising interventions by organisations with public health fiduciary mandates: insufficient funding, lack of time, lack of incentives or support from higher levels of governance.
When I think of older people, I am reminded of a public health department whose strategic planning deliberately excluded older people, on the premise that efforts aimed at children and young people would have a greater positive impact on population health. It is clear that even when knowledge and tools are available, there can still be barriers to implementing solutions to prevent, slow and treat disabilities in older populations.
A second body of knowledge emphasises social inequalities in health and their reduction as an important component of the public health agenda. Closely linked to this are the social determinants of health: "the circumstances in which people are born, grow, live, work and age, and the systems in place to cope with disease" (WHO, 2010, p. 1), i.e. the circumstances and conditions that determine people's health status and the inequalities in health outcomes.
The most powerful levers for action are public policies that act on the determinants of health and, more generally, on the economic and political structures that condition them - a Herculean task if ever there was one!
From this point of view, the most powerful levers for action are public policies that act on the determinants of health and, more generally, on the economic and political structures that condition them. A Herculean task if ever there was one! At which end do we start? Raphael (2017) suggests three courses of action. First, we must continue to "[tell] the hard facts" about the causes of health inequalities among older people. In this regard, a plethora of exemplary studies, conducted in a variety of countries, have successively confirmed that variables such as education, socioeconomic status and material conditions at different stages of life play a key role in the incidence of morbidity, disability, frailty in later life and beyond. These findings clearly support an agenda for action on social determinants. It is important to continue this research and, above all, to disseminate the results widely. "Storytelling' is the second proposed course of action. Researchers themselves and older people can certainly testify to the impact of initiatives aimed at improving their living conditions and environment. Minkler's (1985) seminal work in the Tenderloin Neighbourhood in San Francisco, California, is a good illustration of the impact of actions aimed at the living conditions of socio-economically disadvantaged older people. Finally, the third course of action is to support policy action that promotes health and human development. There is a range of useful tools for citizen action in this regard: opinion letters, messages on social networks, demonstrations, etc. However, we - researchers and health professionals - also have access to capital and resources that we should not hesitate to put at the service of the health of the older population.
In short, there are at least two possible answers to the question posed. Both are relevant and useful. The second, however, has proven to be a much more powerful lever, not only for reducing the inequalities that generate disease and injury, but also for facilitating the development and implementation of public health interventions.
Lucie Richard, PhD lucie.richard@umonteal.ca
References
Browson RC, Tabak RG, Stamatakis KA, Glanz K (2015) Implementación, diseminación y difusión de intervenciones de salud pública. En Glanz K, Rimer BK, Viswanath K (Eds.), Health Behavior: Theory, Research, and Practice (5ª ed.) (Págs. 301-325). San Fancisco, CA: Jossey-Bass.
Minkler M (1985) Construyendo lazos de apoyo y sentido de comunidad entre los ancianos del centro de la ciudad: The Tenderloin Senior Outreach Project. Educación y comportamiento para la salud, 12 (3), 303-314.
Raphael D (2017) Implicaciones de las inequidades en salud para la práctica de promoción de la salud. En Rootman I, Pederson A, Frohlich KL, Dupéré S (Eds.), Health Promotion in Canada: New Perspectives on Theory, Practice, and Research (4ª ed.) (Págs. 146-166). Toronto, ON: académicos canadienses.
Organización Mundial de la Salud (2010). Antecedentes 3: Conceptos clave. Obtenido de https://www.who.int/social_determinants/final_report/key_concepts_en.pdf
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