Cuidados de longa duração na Suécia: reflexões sobre serviços públicos, cuidados familiares, serviços privados, trabalho voluntário e organizações de reformados

Cada país e cultura é único, e as experiências num contexto podem não ser "transferíveis" para outro ambiente. No entanto, algumas características da vida política e da sociedade civil sueca podem ser de interesse para uma reflexão geral.

Os visitantes estrangeiros que vêm à Suécia ficam por vezes impressionados (ou perturbados) com a ordem da vida social e com o facto de todos estarem de alguma forma "organizados". É difícil definir exatamente o que isto significa, mas pode ter as suas raízes na história do país, e na cultura que isto criou. O país é ainda escassamente povoado (10 milhões de pessoas em 2019) e a maioria da população vivia em zonas rurais até à década de 1940. A maioria dos agricultores eram proprietários das suas terras, estavam representados no Parlamento e na instituição predecessora desde o início, no século XV. A aristocracia era relativamente pequena e fraca, possuía no máximo um décimo da terra e nunca foi capaz de estabelecer o feudalismo. A cultura sueca foi e continua a ser bastante homogénea, impulsionada pela Reforma e pelos primeiros esforços para ensinar os paroquianos a ler: Receber a palavra de Deus diretamente da Bíblia é importante para os Protestantes. Já no século XVIII, a maioria das pessoas conseguia ler de forma passageira e as escolas públicas obrigatórias começaram em 1842. 

Após a Reforma, o Estado e a Igreja estavam unidos. As paróquias - uma unidade religiosa e geográfica-administrativa nos países nórdicos - eram obrigadas por lei a prover aos seus doentes e pobres que não tinham família para o fazer. Claro que eram frequentemente pessoas idosas. As freguesias recolheram impostos para este fim e realizaram reuniões comparativamente democráticas com membros eleitos localmente para decidir sobre a utilização dos fundos e outros assuntos comuns. Foram mantidos registos e as paróquias geriram os seus próprios assuntos, mas a prestação de ajuda aos pobres foi controlada pelo bispo em visitas regulares. Esta disposição sistemática, pública, financiada localmente e relativamente autónoma era obrigatória; a assistência local aos pobres é, portanto, uma característica muito antiga da Suécia, que, por exemplo, foi o primeiro país onde a vacinação obrigatória contra a varíola foi realizada pelo padre ou tutor da igreja, em 1816. O estado social sueco moderno tem, portanto, raízes antigas e segue, em muitos aspectos, o caminho do passado.

O moderno Estado-Providência na Suécia tem raízes antigas e, em muitos aspectos, segue o caminho iniciado no século XVII

Quando isto tomou forma no final do século XVI, a Suécia tinha apenas 750.000 habitantes em 2.500 paróquias; por conseguinte, todos conheciam todos os outros em cada paróquia. Quando em 1749 foram iniciados registos de população fiáveis, mantidos pela paróquia, mas dados a uma autoridade estatística nacional, a Suécia tinha apenas 1,8 milhões de habitantes, após muitas guerras devastadoras, fomes, etc. 

O Estado utilizou a bem organizada igreja e administração paroquial para recrutar soldados, controlar a moral e a aplicação da lei, cobrar impostos, etc., até 1862. Depois os novos municípios seculares "assumiram", mas continuaram a funcionar da mesma forma e permaneceram geograficamente as mesmas unidades, preservando assim uma importante identidade local na mentalidade geral. Os países nórdicos têm uma administração simples com um estado central forte, e unidades locais fortes (que nem sempre seguem as diretivas centrais), com apenas uma administração intermédia fraca entre eles, talvez um pouco diferente da espanhola. Vale a pena mencionar que existe um plano nacional de equalização fiscal que tenta suavizar as diferenças locais, em termos de necessidades e recursos, que foi estabelecido em 1965 e renegociado várias vezes e sempre debatido.  

Esta auto-suficiência local tem muitos aspetos positivos, mas também contém fraquezas, expostas na recente pandemia da covid-19, o que levou a um exame de consciência e agitação política. Os municípios e regiões locais não estavam suficientemente preparados para o desafio e não o puderam aceitar: o governo nacional esperava que as autoridades locais e regionais tomassem medidas, como deveriam fazer de acordo com a Constituição, enquanto estas autoridades esperavam instruções "de cima". Quando foram dadas recomendações sobre proteção, etc., estas entraram frequentemente em conflito e eram difíceis de interpretar.

A auto-suficiência local tem muitos aspetos positivos, mas também contém pontos fracos, expostos na recente pandemia da covid-19 

Grandes diferenças tornaram-se visíveis entre hospitais regionais e entre municípios em termos de quantidade e qualidade de cuidados institucionais e serviços de ajuda ao domicílio, com terríveis deficiências em vários locais. 

Alguns observadores apontam para fatores importantes, mas mais recentes, que caracterizam os pequenos Estados nórdicos (mas também os Países Baixos, a Suíça e a Áustria), em particular a pressão sobre estes países para se manterem competitivos, e o consenso político relativo que existe dentro deles. Isto também molda tradições importantes, que ajudam a manter estas sociedades estáveis e previsíveis (Katzenstein 1985). 

A Suécia tem tido "sorte", como diz algures Tony Judt, com o acesso a vastos recursos naturais e a possibilidade de se manter fora de guerra nos últimos séculos. Descreve a Suécia e os outros estados sociais, na sua maioria nórdicos, como especiais, bastante pequenos, e social e culturalmente homogéneos (2005; 2012). Alguns observadores prefeririam descrevê-lo como conformidade, e é um triste facto que a Suécia (e os outros países nórdicos) há muito que acreditava na eugenia e esterilizou milhares de mulheres (e alguns homens) para "melhorar o povo".   

A homogeneidade social tem sido minada nos últimos anos por uma grande imigração, uma vez que um quarto dos suecos tem agora um "passado" estrangeiro, muitas vezes não europeu. 

A redução da pobreza era frequentemente extensa na Suécia, e é fácil encontrar áreas no século XIX que tinham a mesma taxa de institucionalização (4-5%) das pessoas mais velhas que hoje em dia. Em 2000, a igreja e o Estado finalmente separaram-se. A maioria dos impostos pessoais (quase 31% do rendimento) pagos na Suécia são impostos municipais, cerca de dois terços vão para o próprio município, e o outro terço para a região (municípios "secundários" criados nos anos 1870), que gerem hospitais e cuidados de saúde em geral. Ambas as entidades são governadas por funcionários eleitos localmente. Apenas a minoria com rendimentos elevados (mais de 50.000 euros/ano) também paga 20% de imposto estatal, sobre todos os rendimentos.

Neste contexto de envolvimento e interferência do Estado na sociedade civil, seria de esperar que as organizações voluntárias fossem fracas e que os cuidados familiares fossem escassos. No entanto, o oposto é verdade. Nos anos 1700 e 1800, os agricultores criaram fundos de seguro contra incêndios, cooperativas de produtores, associações de manutenção rodoviária, etc., com ou sem incentivos ou ditames oficiais.

O contexto de envolvimento do Estado e a sua interferência na sociedade civil pode significar que as organizações de voluntários são fracas e que os cuidados familiares são escassos. No entanto, o oposto é verdade

Trabalhadores, pessoal de escritório e funcionários sindicalizaram-se, surgiram partidos políticos modernos, as pessoas começaram a formar cooperativas de consumidores e de habitação, clubes de sufrágio feminino, dissidentes religiosos organizaram-se e construíram as suas próprias igrejas, houve associações de bibliotecas e esforços educacionais, associações de trabalho caritativo, associações de jardinagem, associações de proprietários de casas, etc. A história rural recente, a transparência das administrações públicas e de todas estas associações contribuíram provavelmente para criar um elevado nível de confiança nos outros e nas autoridades. As elevadas taxas de votação e uma surpreendente vontade de pagar impostos - em comparação com muitos outros países - encontradas nas sondagens de opinião nos países nórdicos, e no World Values Survey, podem também ter contribuído.

A maioria das associações mencionadas ainda estão ativas e a maioria dos suecos paga aos membros de uma ou mais associações. Eles fazem lobby e são grupos de pressão importantes, e podem mobilizar membros quando necessário. As associações cooperam geralmente com as administrações públicas locais e nacionais e recebem frequentemente um apoio financeiro mais ou menos simbólico. 

Um bom exemplo são as associações de reformados, cerca de mil deles locais, unidos numa federação nacional. Cerca de 40% das pessoas mais velhas são membros. A nível local, gerem redes telefónicas para membros isolados ou frágeis e realizam atividades culturais e outras, tais como grupos de exercício, frequentemente com algum apoio municipal (financeiro, uma sala de reuniões, etc.).

Cerca de 40% das pessoas idosas na Suécia são membros de uma associação de reformados

Isto "complementa" serviços públicos mais robustos e racionalizados. Historicamente, as organizações voluntárias iniciaram programas que mais tarde foram assumidos pelas autoridades. Assim, os serviços públicos de ajuda domiciliária para pessoas idosas começaram como uma atividade voluntária da Cruz Vermelha e organizações de mulheres nos anos 40, foram gradualmente subsidiados por muitos municípios nos anos 50, e acabaram por ser "nacionalizados". (Serviços públicos semelhantes existiam a partir dos anos 20, mas apenas para famílias onde a dona de casa estava doente ou tinha um bebé, o que fazia parte das políticas natalistas da época).

Um exemplo relacionado e mais recente é o controlo de prescrição para pessoas idosas, que muitas vezes consomem demasiados medicamentos inadequados, incluindo drogas psicotrópicas, com grandes variações locais. Diretrizes centrais aos médicos para serem mais restritivos tiveram pouco efeito, mas as atividades locais de organizações de reformados a partir de 2010 começaram a publicar estatísticas assustadoras sobre padrões de consumo locais e os esforços para educar as pessoas idosas - os utilizadores - foram eficazes e criaram o tipo certo de publicidade em torno da questão. O Estado foi rápido a ditar que todas as pessoas com mais de 75 anos deveriam ter um médico específico para supervisionar os medicamentos, mas isto teve um início lento e ainda não está a funcionar satisfatoriamente. 

A atividade em associações é elevada e se alguma coisa aumenta com o tempo, a julgar por inquéritos repetidos entre 1992 e 2014 (Jegermalm & Sundström 2014; von Essen et al 2020). As pessoas mais velhas estão cada vez mais envolvidas em organizações voluntárias, embora apenas algumas estejam envolvidas em empresas "sociais" (como a geração mais jovem). Entre as pessoas com 65-74 anos, 82% são membros de pelo menos uma organização, e 43% são ativos; as taxas diminuem após os 75 anos, mas permanecem elevadas para os maiores de 85 anos (Jegermalm & Sundström 2014).

As pessoas idosas na Suécia estão cada vez mais envolvidas em organizações voluntárias

Um estável de 4 em cada 10 adultos suecos com idades compreendidas entre os 16 e os 74 anos relatam atividades numa associação, muitas das quais são para desporto e recreação, etc. Os inquéritos sugerem que as pessoas necessitadas recebem apoio de uma organização voluntária, a taxas que vão de 2 a 3% (Jegermalm & Sundström 2013; 2014). 

Outro contexto necessário para compreender a Suécia é a história demográfica invulgar dos países nórdicos. Como mencionado historicamente, houve muitos que nunca casaram ou tiveram filhos, pelo menos desde 1749 (o início das estatísticas da população). Por exemplo, cerca de 20% das mulheres entre 1749 e 1900 nunca tiveram filhos, e muitas perderam os seus filhos antes deles (as mães) envelhecerem e morrerem. Estes padrões mudaram para melhor recentemente, com mais pessoas a começar a casar e a ter filhos na década de 1940. Os mais velhos vivem cada vez mais com um parceiro (e apenas um parceiro, diferente da Espanha, embora estejam a aumentar em Espanha) e os casamentos/uniões são cada vez mais duradouros. Atualmente, apenas 10% das pessoas mais velhas não têm filhos. 

Por conseguinte, não é surpreendente que vejamos de facto uma estabilidade dos cuidados familiares ou mesmo um aumento, como mostram os inquéritos dos anos 50 em diante, com o último em 2018-2019 (Malmberg & Sundström 2020; von Essen et al. 2020). Isto pode ser uma resposta a dados de avaliações de necessidades cada vez mais rigorosas nos serviços públicos, mostrando uma redução das necessidades, mas provavelmente reflete simplesmente mais pessoas com laços familiares próximos. Muitos mais idosos vivem com um parceiro, e muitos mais têm filhos, netos e outros familiares, e menos carecem de todos estes laços em comparação com apenas algumas décadas atrás (Sundström 2019). 

Em 2009, uma nova lei exigia que os municípios oferecessem apoio aos cuidadores familiares, mas os inquéritos sugerem que a maioria dos cuidadores não usa, precisa ou quer apoio para si próprios: querem bons serviços públicos para a pessoa de quem cuidam (Jegermalm & Sundström 2013; Malmberg & Sundström 2020). As obrigações familiares foram abolidas em 1956 na legislação social, em 1979 no direito da família, excepto para os cônjuges. Nessa altura tinha-se tornado obsoleto há muito tempo, mas a maior parte dos cuidados foi sempre prestada pela família. Uma mudança interessante é o aparecimento de cuidadores idosos (65+); eles constituem uma fração crescente tanto dos cuidadores como de todas as horas de cuidados familiares, na Suécia, mas também em Espanha (Sundström e outros 2018; Malmberg e Sundström 2020). 

As pessoas sem famílias ou redes sociais eram geralmente mais susceptíveis de acabar em lares de acolhimento e casas para os pobres no passado, como é o caso dos idosos nos serviços públicos de hoje. São também mais propensos a utilizar ajuda e apoio voluntários. Como referido, houve cortes nos cuidados institucionais (atualmente 4 por cento das pessoas com mais de 65 anos, mais ou menos o mesmo que em Espanha). Espera-se que as pessoas carenciadas consigam gerir durante mais tempo com ajuda doméstica (comparável ao SAD espanhol) e/ou outros serviços "menores", tais como serviços de transporte, sistemas de alarme, refeições em casa, centros de dia (menos extensos do que em Espanha), etc. Devido a esta diversificação de serviços que começou nas décadas de 1970 e 1980, a cobertura total dos serviços diminuiu menos.

Cerca de 22-23% dos suecos mais velhos utilizam um ou mais serviços públicos, em Espanha - o único país do sul da Europa com serviços públicos extensivos - cerca de 20%, em ambos os países com grandes variações locais

É também muito mais elevado do que o sugerido pelas taxas de utilização para cuidados institucionais e SAD em Espanha, e na Suécia e noutros países: muitas pessoas que utilizam estes outros serviços comunitários "menores" não utilizam ajuda domiciliária (SAD). Cerca de 22-23% dos suecos mais velhos utilizam um ou mais serviços públicos, em Espanha - o único país do sul da Europa com serviços públicos extensivos - cerca de 20%, em ambos os países com grandes variações locais (Sundström et al. 2011, Puga et al. 2011, Puga, Tortosa & Sundström 2015 manuscrito inédito). Estudos suecos indicam que cerca de 80% dos idosos utilizam um ou mais serviços públicos antes de morrerem, mas por períodos mais curtos agora do que antes. Na realidade, os serviços são racionados por critérios cada vez mais rigorosos.

É de notar que os serviços suecos para pessoas idosas não estão (após a abolição da legislação de assistência à pobreza em 1956) sujeitos a um teste de recursos: As avaliações consideram a necessidade de serviços para todas as classes sociais: os obituários para pessoas de classe alta expressam frequentemente gratidão por bons serviços públicos. No entanto, as taxas para tais serviços são avaliadas tanto pelo rendimento (não pela propriedade) como pelo montante utilizado (cerca de 40% dos utilizadores recebem-nas gratuitamente, devido ao seu baixo rendimento). Portanto, para pessoas com elevada capacidade económica pode ser vantajoso encontrar soluções alternativas para as suas necessidades, geralmente no mercado. Há uma década atrás, a manutenção doméstica tornou-se dedutível dos impostos, tornando-a uma alternativa atraente aos serviços públicos relativamente caros para as pessoas idosas da classe média, descritos abaixo.

Um aspeto importante do trabalho voluntário e dos cuidados informais (familiares) é a relação entre eles. Assume-se frequentemente que "competem": se um for feito, é pouco provável que o outro seja feito. De facto, muitas pessoas fazem ambas, como se vê nos inquéritos suecos (Jegermalm & Sundström 2014). Em certa medida mobilizam-se uns aos outros. Muitos voluntários são recrutados por membros da família ou outros da sua rede social, e muitos são os próprios prestadores de cuidados. Pelo contrário, é comum, por exemplo, que os cuidadores de uma pessoa demente (muitas vezes um par) sejam membros de uma associação de Alzheimer e/ou de uma associação de cuidados familiares, e que também sejam voluntários com essa organização, durante e após o compromisso de cuidados. Os inquéritos mostram uma grande vontade de fazer (pelo menos hipoteticamente) trabalho voluntário entre jovens e idosos, mas a maioria não quer seguir horários rigorosos nestas atividades.

Em suma, na Suécia, a grande maioria das pessoas idosas que precisam de algum tipo de ajuda da sua família, vizinhos e amigos. Quando as necessidades são maiores, utilizam também os serviços públicos e talvez algum apoio de uma organização voluntária

Podemos resumir o acima exposto com a simples afirmação de que a grande maioria das pessoas mais velhas precisam de algum tipo de ajuda da sua família, vizinhos e amigos. Quando as necessidades são mais importantes, também utilizam serviços públicos - a maioria dos utilizadores obtém ajuda das suas famílias - e talvez também algum apoio de uma organização voluntária. O facto de a maioria das famílias e voluntários fornecerem quantidades bastante pequenas de ajuda não significa que não seja importante (que é uma perspetiva burocrática), mas que na prática pode fazer a diferença para o beneficiário. Pelo contrário, reflete que a maioria das pessoas, jovens ou idosas, em necessidade, têm em média necessidades bastante pequenas. As necessidades de cuidados intensivos (outras necessidades "menores" podem ser mais longas) tendem a surgir durante um período bastante curto (e mais curto para os homens do que para as mulheres) no final da vida. Pelo menos metade dos suecos mais velhos mudam-se para uma instituição, onde passam estadias cada vez mais curtas. A maioria das famílias parece continuar os seus cuidados, mas de uma forma diferente, também nestes ambientes. As organizações de reformados também realizam frequentemente trabalho voluntário, mas este é geralmente insuficiente para as necessidades. 

As autoridades locais e nacionais dos países nórdicos celebraram acordos (Suécia 2009-10) com organizações de cúpula de associações voluntárias, na esperança de promover mais trabalho voluntário. Na Noruega, o objetivo ambicioso do plano é que 25% dos cuidados a longo prazo sejam prestados desta forma; resta saber se isto é realista. Na Suécia, muitos municípios estabeleceram câmaras municipais, onde pessoas que querem ser voluntárias e pessoas/organizações que requerem os seus serviços se podem encontrar (frivillig central). Há poucas provas do seu sucesso.

As alternativas de mercado eram comuns há meio século atrás, quando muitos idosos viviam em habitações de má qualidade e precisavam de ajuda com a roupa, limpeza e outros assuntos práticos. Sabemos isto através de um inquérito representativo aos idosos realizado pelo governo em 1954, após a eclosão de escândalos nos cuidados institucionais, que forçaram as autoridades a fazer algo. Isto levou a uma forte recomendação aos municípios para que fornecessem principalmente ajuda doméstica, uma política que foi apoiada por subsídios governamentais durante vários anos. Com a nova Ajuda a Domicilio e o aumento dos níveis de habitação, os serviços privados desapareceram, mas agora reapareceram. 

Os subsídios fiscais (RUT) introduzidos em 2007 tornam relativamente barato (independentemente da idade) contratar serviços privados para tarefas domésticas, incluindo ajuda no corte da relva, etc. (muitos idosos têm uma casa privada), e especialmente para pessoas com rendimentos médios ou superiores. Isto é agora comum entre as pessoas idosas, muitas vezes em combinação com serviços públicos tais como ajuda doméstica e serviços de transporte, e/ou ajuda familiar. A utilização aumenta com a idade, com 7% dos utilizadores entre os que têm 65 e 18% entre os que têm 90 anos (www.scb.se).

Em resumo, o quadro típico sueco (nórdico) é que os idosos necessitados recorrem a uma série de fontes sobrepostas de apoio, ajuda e cuidados. Parece também que muitos preferem não estar dependentes de um único fornecedor, quer seja a sua família, o Estado ou outros.

Referências

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