A longevidade como exemplo de bem-estar social e uma oportunidade de desenvolvimento económico: serviços de saúde para idosos, turistas/residentes não-permanentes
O trabalho analisa as oportunidades que o setor de serviços e, em particular, o setor social da saúde podem oferecer aos residentes não permanentes no nosso país. A bondade do nosso sistema de saúde é condição necessária e o capital social de que o país é dotado pode ser condição de suficiência. A atratividade dos serviços de saúde do país é revista desde a perspectiva da livre mobilidade europeia, a sua relação custo-eficácia em taxas e resultados, e são focados alguns desafios pendentes para melhor alavancar um futuro próspero para o turismo de saúde.
O papel dos serviços de saúde centrados nos doentes estrangeiros é duplo. Por um lado, podem ser um pólo de atração para doentes estrangeiros de outros países que procuram uma solução médica a um bom preço e de boa qualidade noutro país. Neste caso, o resultado final da viagem é principalmente valorizado em termos médicos. Este tipo de viagens é por vezes referido como "turismo de saúde".
Por outro lado, os serviços de saúde podem ser vistos como uma infra-estrutura (um input intermédio) para melhorar a competitividade do setor turístico de um país, ou a sua atratividade como um destino potencial para a residência não permanente de cidadãos estrangeiros. O objetivo final do deslocado/turista não é a assistência médica, mas, sem a ter planeado, o turista ou residente não permanente pode necessitar de tais serviços. Estes serviços tornam-se um contributo indispensável para aumentar o turismo e a residência de estrangeiros nos nossos países. Faz parte das infra-estruturas do chamado capital social (Putnam) com o qual as sociedades constroem um ambiente amigável e seguro nas suas relações diárias e se tornam atrativas para os visitantes. Um fator de crescimento económico que muitos autores já detetam como sendo de maior relevância do que o capital físico e mesmo tecnológico, por ser mais idiossincrático e menos "comercializável" e importável além fronteiras, certamente acompanhando as condições geofísicas e climáticas.
A qualidade dos serviços de saúde, salientam muitos autores, é um fator de crescimento económico de maior relevância do que o capital físico e mesmo tecnológico, sendo mais idiossincrático e menos "comercializável" e importável além fronteiras, acompanhando certamente as condições geofísicas e climáticas.
Serviços assistenciais para turistas / residentes não-permanentes
A gama de serviços de saúde pode ser muito diferente consoante se esteja a atrair pacientes de outros países (turismo de saúde) ou a prestar um serviço básico a turistas e/ou residentes não permanentes.
∙ Turismo sanitário
O turismo de saúde implica um certo planeamento e, portanto, um tipo de patologia ou necessidade não urgente de cuidados de saúde, relacionada com contingências que normalmente não são cobertas pelo seguro de saúde público no Sul da Europa (tais como terapias de spa, tratamentos estéticos, bem-estar, medicina desportiva, cirurgia plástica, cirurgia electiva, reabilitação pós-traumática ou reprodução assistida, por exemplo).
Para estes tipos de serviços, a prestação do setor privado é a mais frequente. Estima-se que em 2014 cerca de 25.000 turistas viajaram a Espanha para tratamento hospitalar, excluindo tratamento termal. Gastaram cerca de 500 milhões de euros em cuidados de saúde, sem contar com outras despesas relacionadas com a estadia (hotéis, viagens, etc.). Este tipo de turista gasta cerca de 8 a 10 vezes mais do que o turista médio. Informação recente sobre turismo de bem-estar, com um enfoque europeu e informação específica sobre Portugal e Espanha, pode ser encontrada em M.Peris-Ortiz e J. Álvarez-García (eds.) 2015. Health and Wellness Tourism Emergence of a New Market Segment. Springer.
Estima-se que em 2014 cerca de 25.000 turistas viajaram para Espanha para tratamento hospitalar, não incluindo tratamento termal. Gastaram cerca de 500 milhões de euros em cuidados de saúde, sem contar com outras despesas relacionadas com a estadia (hotéis, viagens, etc.).
∙ Turistas/residentes não permanentes
Os serviços sanitátios exigidos pelos turistas ou residentes têm mais a ver com contingências comuns (decorrentes de doenças novas ou pré-existentes) e acidentes inesperados. São geralmente cobertos por um seguro médico específico para pessoas deslocadas (seguro de viagem), ou pelo seguro público do país de origem, através do cumprimento de acordos bilaterais entre Estados, ou através dos regulamentos europeus existentes (para os originários europeus).
Para além do que acontece com doentes de países europeus, os cuidados a doentes estrangeiros exigem normalmente uma certificação específica dos hospitais que prestam serviços de cuidados (como a acreditação da Joint Commission).
O caso especial de Europa
Na Europa, aplica-se a Diretiva 2011/24/UE sobre cuidados de saúde transfronteiriços. De acordo com isto, qualquer pessoa deslocada tem os mesmos direitos à cobertura (seguro) que tem no seu país de origem. Por outras palavras, se for alemão, em cujo caso pode estar coberto para cuidados de saúde em spas, será elegível para este tipo de serviço em Espanha/Portugal.
Independentemente da cobertura que o europeu tem no seu país de origem, o sistema público em Espanha/Portugal não tem de variar a sua organização, filtros de acesso, gama de serviços ou orientações clínicas para qualquer estrangeiro. Continuando com o exemplo anterior, um alemão terá o serviço de spa coberto, mas se o SNS em Espanha/Portugal não o fornecer (não o cobrir), não é obrigado a fornecê-lo a um turista/residente europeu.
O mecanismo de financiamento é que o paciente europeu é cobrado pelo serviço no momento do serviço, de acordo com as tarifas do prestador. O paciente deve providenciar o reembolso no país de origem, onde as regras de cobertura do mesmo país se aplicam normalmente. Em alguns casos, o país de origem pode solicitar autorização prévia para cobertura no estrangeiro1.
Em resumo, em termos gerais, a Diretiva 2011/24/UE estabelece que, para efeitos de financiamento (cobertura), prevalece a cobertura que existe no país de origem do estrangeiro. Para efeitos de provisão, prevalece a provisão existente em Espanha e Portugal, a nível público e privado.
Os regulamentos europeus estabelecem que, para efeitos de financiamento (cobertura), prevalece a cobertura que existe no país de origem do estrangeiro. Para efeitos de provisão, prevalece a provisão existente em Espanha e Portugal, tanto pública como privada.
Esta diretiva entrou em vigor a 24 de Abril de 2013 e devia ser transposta pelos Estados-Membros a 25 de Outubro de 2013, e previa um relatório (no seu artigo 20.º) publicado a 4 de Setembro de 2015, incluindo o estado de transposição, a mobilidade dos doentes, as práticas de reembolso, a informação aos doentes e a cooperação ao abrigo da diretiva.
Em relação à transposição da Diretiva, o relatório destaca o elevado número de incidentes e dificuldades de implementação. De acordo com o relatório, os fluxos de doentes tratados no estrangeiro ao abrigo da Diretiva são baixos. O relatório inclui apenas relatórios de pedidos de autorização prévia de 17 dos 21 Estados-Membros, com um total de 560 pedidos de autorização (360 dos quais foram concedidos). Além disso, França comunicou ter concedido 57.000 autorizações (incluindo autorizações relacionadas com os Regulamentos da Segurança Social).
Relativamente aos tratamentos sem autorização, a Finlândia reembolsou 17.142, a França notificou 422.680 e o Luxemburgo 117.962 (incluindo as autorizações relativas aos Regulamentos da Segurança Social).
Uma das dificuldades de aplicação efetiva da disposição, que é agravada para os idosos, relaciona-se com o princípio do reconhecimento mútuo das prescrições entre os Estados-Membros. A Diretiva de aplicação 2012/52/UE estabelece a lista de elementos que devem ser incluídos nas prescrições transfronteiriças, tais como a exigência de utilizar o "nome comum" do produto (que corresponde, na prática, à denominação comum internacional no caso da grande maioria dos produtos).
Em conclusão, o nível de mobilidade dos doentes que se deslocam ao estrangeiro para cuidados planeados (tanto ao abrigo da diretiva como ao abrigo do Regulamento da Segurança Social), permanece baixo (excepto em França, 1 O artigo 8º, nº 2, alínea a) da diretiva permite aos Estados-Membros recorrer a um sistema de autorização prévia para cuidados de saúde que está sujeito a restrições de planeamento quando envolve pelo menos uma pernoita no hospital ou exige a utilização de infra-estruturas ou equipamentos médicos especializados e dispendiosos. O artigo 8(2)(b) e (c) também lhes permite exigir autorização prévia para tratamentos que exponham o paciente ou o público a um risco particular, ou para cuidados prestados por um prestador de cuidados de saúde que levantem sérias dúvidas quanto à qualidade e segurança dos cuidados de saúde. No entanto, na prática, os sistemas de autorização prévia baseiam-se quase inteiramente no Artigo 8(2)(a).
Luxemburgo, Finlândia e Dinamarca). No entanto, parece ser muito superior quando se trata de cuidados de saúde não programados. De acordo com o relatório da Comissão, parte destes baixos números poderia ser explicada por atrasos na implementação da Diretiva, ou pela falta de informação dos doentes sobre a capacidade de reembolso. A procura natural de cuidados de saúde transfronteiriços pode também ser relativamente baixa por várias razões: os doentes têm relutância em viajar (por exemplo, para evitar estar longe das suas famílias para receber cuidados); barreiras linguísticas; diferenças de preços entre Estados-Membros (taxas de reembolso mais baixas do que as aplicadas no Estado de origem); pesados requisitos administrativos e processos de autorização; e tempos de espera nos países de destino.
O nível de mobilidade dos doentes que viajam para o estrangeiro para cuidados planeados permanece baixo (excepto em França, Luxemburgo, Finlândia e Dinamarca).
Desafios a ter em conta na promoção dos serviços de saúde para os idosos
- Os idosos têm um tipo de patologia mais crónica e multi-patológica. Isto implica uma maior relevância, para a eficácia dos cuidados, da transversalidade dos serviços: boa coordenação entre especialidades e níveis de cuidados, e entre serviços sociais e de saúde. É importante implementar estas características em Espanha e Portugal a fim de ser competitivo na atração deste tipo de população, uma vez que não se trata de uma reorganização que possa ser implementada ad-hoc para pacientes estrangeiros;
É importante implementar em Espanha e Portugal, a fim de ser competitivo e promover serviços de saúde para idosos estrangeiros, uma boa coordenação entre especialidades e níveis de cuidados, e entre serviços sociais e de saúde.
- A dependência física deste grupo populacional para realizar parte das suas atividades diárias e para se deslocar deve ser tida em conta (incapacidade de conduzir, por exemplo). Requer uma rede extra-sanitária organizada.
- Os avanços na tecnologia podem proporcionar uma maior implementação da telemedicina (incluindo farmácias em linha) e a integração de registos médicos (eletrónicos). Não existem regulamentos sobre esta troca de informações, pelo que se trata de uma questão pendente. Em qualquer caso, devidamente legislada, pode proporcionar uma oportunidade de viajar, tornando os cuidados muito mais eficientes.
- Os hospitais e outros fornecedores devem passar as acreditações conhecidas e os controlos de qualidade (tais como a Joint Commission). Os protocolos para próteses e outros dispositivos devem também ser padronizados.
- Os dispositivos devem ser mais flexíveis em resposta às exigências sazonais, se necessário violando os períodos convencionais de férias dos seus profissionais.
- É importante resolver problemas de barreiras linguísticas, especialmente entre uma população mais velha, com menos conhecimentos de línguas do que a geração mais nova.
- A qualidade hoteleira de alguns hospitais do Sul da Europa deve ser melhorada para ser competitiva.
- Os prestadores devem assegurar a capacidade de faturação, ou o apoio da administração sanitária, para que a assistência a estrangeiros não custe nada ao hospital.
- A adaptação das carteiras de serviços em Espanha e Portugal deve ser competitiva com as de outros países que procuram atrair pacientes estrangeiros.
Pregunta
Respuestas de los expertos
Will we as a country be capable, at a time when the reinvention of tourism is demanded (against the nature of the current one based on short stays, often depredatory of the landscape, with little social and cultural commitment, of unnecessary continuous movements with transport prices that do not internalise all the negative environmental externalities...) to value our welfare capacity in favour of a new residential but not permanent tourism?
The origins of tourism lie in its own conception as a healthy activity linked to the search for sun and sea. In the 18th century, trips to thermal resorts began, the antecedents of both health tourism and mass tourism, given that the first trips to the beaches also began induced by the healthy qualities of the sea water. Health tourism usually refers to thermal treatments, thalassotherapy and marine treatments and health and beauty holidays. It is both a specialised offer in the product and a complement in city hotels or in other hotels. Health or medical tourism can be for emergency, aesthetic and reproductive treatment.
The quality of life of older people is improved by participating in travel and tourism activities, connecting with other environments and accessing cultural assets. In addition to promoting active ageing, programmes that encourage social tourism aimed at the elderly favour the creation or maintenance of employment in the tourism sector, especially in the hotel sector, during the so-called low season, thereby helping to alleviate the seasonality that is so characteristic of this sector.
Winter travel by both Spanish and European retirees is not strictly tourist-related, although it does respond to the search for a better quality of life in which health is a fundamental component. The main reason for the move is usually the climate, but this is only understandable if it is related to a healthy lifestyle and the possibility of outdoor activities. The second most important reason is the search for a better quality of life, in fact a push factor on a par with the climate, although fewer people responded directly in this regard. Quality of life has a lot to do with the Mediterranean lifestyle: slower and more relaxed times, gastronomy and life outside the home.
It is widely accepted in the scientific community that the more or less permanent residential relocation of people with economic capacity and the possibility of free movement is motivated by the search for a better quality of life based on the opportunity for leisure activities with good health and care services in a pleasant social and environmental context.
Thanks to numerous studies in different parts of the world, it is widely accepted by the scientific community that the more or less permanent residential relocation of people with economic capacity and the possibility of free movement is motivated by the search for a better quality of life based on the opportunity to carry out leisure activities with good health and care services in a pleasant social and environmental context. Based on this certainty, residential destinations can take advantage of the infrastructures already built and the facilities that tourism has helped to create and finance in order to put them at the service of the elderly. To this end, the public health system must be reinforced in view of the arrival of elderly users who will demand quality health care, and the administrative rules for the compensation of health expenditure between autonomous communities and also between different European states must be strengthened.
The development of health infrastructures in regions that have specialised for decades in the tourism-real estate economy is one of the few ways that these societies find today to promote quality employment and generate positive feedback with the wider environment in which they are inserted.
That said, and in the case of south-eastern Spain, it should be noted that any initiative must take into account the intensity with which real estate activity has penetrated practically all social, political, economic, cultural and natural spaces, using tourism development as a pretext to promote the massive construction of low-quality housing, saturating land for development, degrading the environment and generating an economic monoculture that is very difficult to redirect towards paths of social prosperity. The persistence shown over the years by these forms of action has counted on the connivance of local politicians, property developers and also some tourism businessmen who, in view of the events, have directed part of their investments towards the brick business. After the collapse between 2007 and 2008, the municipalities that were most clearly committed to these dynamics are the ones that now have the least room for manoeuvre to find acceptable ways of development.
It is therefore difficult not to think that it is quite feasible that the plans for the implementation of business structures dedicated to health are at the service of the logic already mentioned, integrating the "geriatrisation" of the destinations as a way of continuing to feed the tourist-real estate production mode. The expression residential tourism, rather than a residential or tourist typology, has become an advertising label that real estate marketing uses to justify the reproduction of known inertias.
It is difficult not to think that it is quite feasible that the plans for the implementation of business structures dedicated to health are at the service of past economic logics, integrating the "geriatrisation" of destinations as a way of continuing to feed the tourist-real estate mode of production.
When considering the characteristics of most of the workers expelled from the brick sector, and assuming that these regions are presented as tourist areas, it seems more appropriate to try to reorganise the economic fabric by encouraging the development of genuine tourist business projects, sustainable from a social, economic and environmental point of view, capable of generating formal tourist employment. On the other hand, proposals that seek "synergies" with what property developers call residential tourism will more or less directly feed the already disproportionate informal economy that already exists around the irregular exploitation of a volume of secondary and empty dwellings that in many municipalities (the majority in the case of the Alicante coast) exceeds 50% of the total number of dwellings registered in the Census.
My opinion would be more positive if, when talking about long-stay tourism (as opposed to frequent, short-term trips, which generate more atmospheric pollution), reference were made not to stays in private dwellings but to those in regulated tourist accommodation. However, after studying in depth the connections that are forged in Mediterranean Spain between tourism, urbanisation and residential mobility, I am not very optimistic in this respect.
Tourism contributes 12.4% of Spanish GDP (INE, 2019), and its economic and social impact is indisputable. It is necessary to analyse the type of tourism we receive and establish a strategic plan to increase the positive externalities and increase the added value generated by this sector.
On the other hand, the ageing of the population is a reality in developed countries, particularly in Europe, where people aged 65 and over will represent 31.3% of the European population (EU-27) in 2100 (Eurostat Statistics Explained, 2019).
Spain is one of the main tourist destinations in Europe, with 80.9% of the tourists that Spain receives coming from European countries (INE, 2019). These realities highlight the opportunity to offer tourism that uses healthcare resources as a tourist attraction that differentiates it from other destinations, allowing the elderly to enjoy their stay in Spain while making use of a quality level of care. The qualifications of healthcare professionals and their know-how, together with healthcare facilities, allow Spain to position itself as an ideal destination where the enjoyment of traditional tourist resources, climate, gastronomy, beaches and cultural offerings are combined with quality healthcare, allowing the Spanish economy to specialise in high added-value tourism.
The qualification of health professionals and their know-how together with the health facilities allow Spain to position itself as an ideal destination where the enjoyment of traditional tourist resources; climate, gastronomy, beaches and cultural offerings are combined with quality health care that allows the Spanish economy to specialise in high added value tourism.
Bibliographical references
Eurostat Statistics Explained (2019). https://ec.europa.eu/eurostat/statistics- explained/index.php?title=Population_structure_and_ageing/es#Tendencias_pasadas_y_futur as_del_envejecimiento_de_la_poblaci.C3.B3n_en_la_EU-27
INE (2019). Cuenta satélite del turismo de España. https://www.ine.es/dyngs/INEbase/es/operacion.htm?c=Estadistica_C&cid=1254736169169& menu=ultiDatos&idp=1254735576863#:~:text=El%20peso%20del%20turismo%20alcanz%C3% B3,%2C9%25%20del%20empleo%20total.
INE (2019). Movimientos turísticos en fronteras. https://www.ine.es/jaxiT3/Datos.htm?t=10822
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