Cuidados de larga duración en Suecia: reflexiones sobre los servicios públicos, la atención familiar, los servicios privados, el trabajo voluntario y las organizaciones de jubilados
Los cuidados de larga duración suecos tienen una historia de varios siglos, y esta dependencia del camino puede explicar tanto sus éxitos como algunos fracasos flagrantes. Las tasas de prevalencia de la ayuda a domicilio-la atención de la salud en el hogar y/o en instituciones- han disminuido, pero la mayoría de las personas mayores necesitadas obtienen lo que necesitan al final de la vida, pero menos que antes y por un período más corto. La dependencia histórica de la financiación y la administración locales siempre ha dado lugar a una disponibilidad y una calidad diferentes de los servicios públicos. Estas unidades locales están protegidas por la constitución y son muy difíciles de dirigir por el gobierno nacional. Los suecos están bien organizados en asociaciones locales y nacionales y tienen una historia de homogeneidad social y cultural. La confianza en las autoridades y en otras personas es característica de Suecia y de los demás países nórdicos. Esto incluye la voluntad de pagar altos impuestos, siempre y cuando se perciba que las autoridades dan valor al dinero. Una nueva característica del tejido social es el reciente fortalecimiento de los lazos familiares, con más personas mayores que viven en pareja y muchas más que tienen hijos. Esto también se refleja en un aumento de la prestación de cuidados informales, como se muestra en varios estudios.
Cada país y cada cultura son únicos, y las experiencias de un contexto pueden no ser "transferibles" a otro entorno. Sin embargo, algunas características de la vida política y la sociedad civil sueca pueden ser de interés en una reflexión general.
Los visitantes extranjeros que vienen a Suecia a veces se impresionan (o molestan) por el orden de la vida social y por el hecho de que todos estén de alguna manera "organizados". Es difícil definir exactamente el significado de esto, pero puede tener su raíz en la historia del país, y en la cultura que esto creó. El país sigue estando poco poblado (10 millones de personas en 2019) y la mayoría de la población vivía en zonas rurales hasta los años cuarenta. La mayoría de los agricultores eran propietarios de sus tierras, estaban representados en el Parlamento y en la institución predecesora desde el principio, en el siglo XV. La aristocracia era relativamente pequeña y débil, poseía como máximo una décima parte de las tierras y nunca pudo establecer el feudalismo. La cultura sueca fue y sigue siendo bastante homogénea, impulsada por la reforma y los primeros esfuerzos por enseñar a leer a los feligreses: Recibir la palabra de Dios directamente de la Biblia es importante para los protestantes. Ya en el siglo XVIII la mayoría de la gente podía leer pasablemente y las escuelas públicas obligatorias comenzaron en 1842.
Después de la reforma, el estado y la iglesia se unieron. Las parroquias -una unidad religiosa y geográfico-administrativa en los países nórdicos- debían por ley proveer a sus enfermos y pobres que no tenían familia que lo hiciera por ellos. Por supuesto, a menudo eran personas mayores. Las parroquias recaudaban impuestos con este fin y celebraban reuniones comparativamente democráticas con los miembros de las parroquias elegidos localmente para decidir sobre el uso de los fondos y otros asuntos comunes. Se llevaban registros y las parroquias administraban sus propios asuntos, pero la provisión de ayuda a los pobres era controlada por el obispo en visitas regulares. Esta prestación sistemática, pública, financiada localmente y relativamente autónoma, era obligatoria; la asistencia local a los pobres es, por lo tanto, una característica muy antigua de Suecia, que, por ejemplo, fue el primer país en el que la vacunación obligatoria contra la viruela fue realizada por el sacerdote o el guardián de la iglesia, en 1816. El moderno estado de bienestar sueco tiene, por tanto, raíces antiguas y en muchos aspectos sigue el camino del pasado.
El moderno estado de bienestar, en Suecia, tiene raíces antiguas y en muchos aspectos sigue el camino iniciado en el siglo XVII
Cuando esto tomó forma a finales del siglo XVI Suecia tenía sólo 750.000 habitantes, en 2.500 parroquias; por lo tanto, todo el mundo conocía a todos los demás en cada parroquia. Cuando en 1749 se iniciaron los registros fiables de población, guardados por la parroquia, pero entregados a una autoridad nacional de estadística, Suecia tenía sólo 1,8 millones de habitantes, después de muchas guerras devastadoras, hambrunas, etc.
El Estado utilizó la bien organizada administración de la iglesia y la parroquia para reclutar soldados, controlar la moral y el cumplimiento de la ley, recaudar impuestos, etc. hasta 1862. Entonces los nuevos municipios seculares "tomaron el control", pero siguieron funcionando de la misma manera y permanecieron geográficamente las mismas unidades, preservando así una importante identidad local en la mentalidad general. Los países nórdicos tienen una administración sencilla con un Estado central fuerte, y unidades locales fuertes (que no siempre siguen las directivas centrales), con una sola administración condal intermedia débil entre ellos, tal vez algo diferente de la española. Cabe mencionar que existe un plan nacional de igualación de impuestos que trata de suavizar las diferencias locales, en cuanto a necesidades y a recursos, fue establecido en 1965 y renegociado varias veces y siempre debatido.
Esta autosuficiencia local tiene muchos aspectos positivos, pero también contiene debilidades, expuestas en la reciente pandemia de la covid-19, que ha llevado a un examen de conciencia y a la agitación política. Las municipalidades y regiones locales no estaban suficientemente preparadas para el desafío y no pudieron asumirlo: el Gobierno Nacional esperaba que las autoridades locales y regionales tomaran medidas, como debían hacerlo de acuerdo con la Constitución, mientras que estas autoridades esperaban instrucciones de "arriba". Cuando se daban recomendaciones sobre la protección, etc., a menudo entraban en conflicto y eran difíciles de interpretar.
La autosuficiencia del ámbito local tiene muchos aspectos positivos, pero también contiene debilidades, expuestas en la reciente pandemia de la covid-19
Se hicieron visibles grandes diferencias entre los hospitales regionales y entre los municipios en cuanto a la cantidad y la calidad de los servicios de atención institucional y de ayuda a domicilio, con terribles deficiencias en varios lugares.
Algunos observadores señalan factores importantes, pero más recientes, que caracterizan a los pequeños Estados Nórdicos (pero también a los Países Bajos, Suiza y Austria), en particular, la presión que se ejerce sobre estos países para que sigan siendo competitivos, y el relativo consenso político que existe en ellos. Esto también da forma a importantes tradiciones, que ayudan a mantener estas sociedades estables y previsibles (Katzenstein 1985).
Suecia ha sido "afortunada", como dice Tony Judt en alguna parte, con acceso a amplios recursos naturales y pudiendo mantenerse al margen de la guerra en los últimos siglos. Describe a Suecia y a los demás estados de bienestar, en su mayoría nórdicos, como especiales, más bien pequeños, y social y culturalmente homogéneos (2005; 2012). Algunos observadores preferirían describirlo como conformidad, y es un hecho triste que Suecia (y los demás países nórdicos) creyeron durante mucho tiempo en la eugenesia y esterilizaron a miles de mujeres (y unos pocos hombres) para "mejorar el pueblo".
La homogeneidad social se ha visto socavada en los últimos años por la gran inmigración, ya que una cuarta parte de los suecos tienen ahora un "trasfondo" extranjero, a menudo no europeo.
El alivio de la pobreza era a menudo bastante extenso en Suecia, y es fácil encontrar zonas en el siglo XIX que tenían la misma tasa de institucionalización (4-5%) de personas mayores que hoy en día. En el año 2000, la Iglesia y el Estado se separaron finalmente. La mayoría de los impuestos personales (casi 31% de los ingresos) pagados en Suecia son impuestos municipales, aproximadamente dos tercios van al propio municipio, y el otro tercio a la región (municipios "secundarios" creados en la década de 1870), que dirige los hospitales y la atención de la salud en general. Ambas entidades están regidas por funcionarios elegidos localmente. Sólo la minoría con ingresos elevados (más de 50.000 euros/año) también paga el 20% de impuesto estatal, sobre la totalidad de los ingresos.
Con este trasfondo de participación estatal e interferencia con la sociedad civil se podría esperar que las organizaciones de voluntarios fueran débiles y que la atención familiar fuera escasa. Sin embargo, es todo lo contrario. En los años 1700 y 1800 los agricultores crearon fondos de seguro contra incendios, cooperativas de productores, asociaciones de mantenimiento de carreteras, etc., con o sin estímulos o dictados oficiales.
El trasfondo de la participación estatal y su interferencia con la sociedad civil podría suponer que las organizaciones de voluntarios fueran débiles y que la atención familiar fuera escasa. Sin embargo, es todo lo contrario
Los trabajadores, el personal de oficina y los funcionarios se sindicalizaron, surgieron partidos políticos modernos, la gente comenzó a crear cooperativas de consumo y de vivienda, clubes de sufragio femenino, los disidentes religiosos se organizaron y construyeron sus propias iglesias, hubo asociaciones de bibliotecas y esfuerzos educativos, asociaciones para trabajos de caridad, asociaciones de jardinería, asociaciones de propietarios de viviendas, etc. La reciente historia rural, la transparencia de las administraciones públicas y todas estas asociaciones contribuyeron probablemente a crear un alto nivel de confianza en los demás y en las autoridades. También puede haber contribuido las altas tasas de votación y una sorprendente disposición a pagar impuestos -en comparación con muchos otros países- que se encuentran en las encuestas de opinión de los países nórdicos, y en el Estudio de Valores Mundiales.
La mayoría de las asociaciones mencionadas siguen activas y la mayoría de los suecos son miembros de pago de una o más asociaciones. Hacen lobby y son importantes grupos de presión, y pueden movilizar a los miembros cuando es necesario. Las asociaciones suelen colaborar con las administraciones públicas, locales y nacionales, y con frecuencia reciben un apoyo financiero más o menos simbólico.
Un ejemplo adecuado son las asociaciones de jubilados, unas mil de carácter local, unidas en una federación nacional. Alrededor del 40% de las personas mayores son miembros. A nivel local gestionan redes telefónicas para miembros aislados o frágiles y realizan actividades culturales y de otro tipo, como grupos de ejercicio físico, a menudo con algún apoyo municipal (financiero, una sala de reuniones, etc.).
Alrededor del 40% de las personas mayores, en Suecia, son miembros de una asociación de jubilados
Esto "complementa" los servicios públicos más sólidos y racionalizados. Históricamente, las organizaciones de voluntarios iniciaron programas que más tarde fueron asumidos por las autoridades. Así, los servicios públicos de ayuda a domicilio para las personas de edad comenzaron como una actividad voluntaria de la Cruz Roja y las organizaciones de mujeres en la década de 1940, en la década de 1950 fueron gradualmente subvencionados por muchos municipios y finalmente "nacionalizados". (A partir de la década de 1920 existían servicios públicos similares, pero sólo para las familias en las que el ama de casa estaba enferma o tenía un bebé, lo que formaba parte de las políticas natalistas de esa época).
Un ejemplo relacionado y más reciente es la vigilancia de las recetas médicas para las personas de edad, que a menudo consumen demasiadas medicinas inadecuadas, incluidas las drogas sicotrópicas, con grandes variaciones locales. Las directivas centrales a los médicos para que fueran más restrictivas tuvieron poco efecto, pero las actividades locales de las organizaciones de jubilados a partir de 2010 comenzaron a publicar estadísticas aterradoras sobre las pautas de consumo local y los esfuerzos por educar a las personas de edad -los consumidores- fueron eficaces y crearon el tipo de publicidad adecuado en torno a la cuestión. El Estado se apresuró a dictaminar que todas las personas mayores de 75 años tuvieran un médico específico que supervisara los medicamentos, pero esto ha tenido un comienzo lento y todavía no funciona satisfactoriamente.
La actividad en las asociaciones es alta y, si acaso, aumenta con el tiempo, a juzgar por las repetidas encuestas realizadas entre 1992 y 2014 (Jegermalm & Sundström 2014; von Essen et al 2020). Las personas de edad participan cada vez más en organizaciones voluntarias, aunque sólo unos pocos participan en empresas "sociales" (como las generaciones más jóvenes). Entre las personas de 65 a 74 años de edad, el 82% son miembros de por lo menos una organización, y el 43% son activos; las tasas disminuyen después de los 75 años, pero siguen siendo altas para los mayores de 85 años (Jegermalm & Sundström 2014).
Las personas de edad, en Suecia, participan cada vez más en organizaciones voluntarias
Un estable 4 de cada 10 adultos suecos de 16 a 74 años reportan actividades en alguna asociación, muchas de ellas son para deportes y actividades recreativas, etc. Las encuestas sugieren que las personas necesitadas reciben apoyo de una organización de voluntari0s, en tasas que oscilan entre el 2 y el 3% (Jegermalm & Sundström 2013; 2014).
Otro antecedente necesario para comprender a Suecia es la inusual historia demográfica de los países nórdicos. Como se ha mencionado históricamente, hubo muchos que nunca se casaron ni tuvieron hijos, al menos desde 1749 (comienzo de las estadísticas de población). Por ejemplo, alrededor del 20% de las mujeres entre 1749 y 1900 nunca tuvieron hijos, y muchas perdieron los que tenían antes de que ellas (las madres) envejecieran y murieran. Estos patrones han cambiado para mejor recientemente, con más gente que comienza a casarse y tener hijos en la década de 1940. Las personas mayores viven cada vez más con una pareja (y sólo con una pareja, diferente de España, aunque las relaciones sólo de pareja aumentan en España) y los matrimonios/uniones duran cada vez más. En la actualidad, sólo un 10% de las personas de edad no tienen hijos.
Por lo tanto, no es sorprendente que de hecho veamos una estabilidad de la atención familiar o incluso un aumento, como se muestra en las encuestas de los años cincuenta en adelante, con la última en 2018-2019 (Malmberg & Sundström 2020; von Essen et al. 2020). Esto puede ser una respuesta a los datos que facilitan las evaluaciones de las necesidades, cada vez más estrictas en los servicios públicos, que muestran una reducción de dichas necesidades, pero probablemente ello refleja simplemente que hay más personas con lazos familiares estrechos. Muchas más personas de edad viven en pareja, y muchas más tienen hijos, nietos y otros familiares, y muchas menos carecen de todos estos lazos en comparación con hace apenas unas décadas (Sundström 2019).
En 2009 una nueva ley exigió a los municipios que ofrecieran apoyo a los cuidadores familiares, pero las encuestas sugieren que la mayoría de los cuidadores no utilizan, ni necesitan o desean apoyo para sí mismos: Quieren buenos servicios públicos para la persona que cuidan (Jegermalm & Sundström 2013; Malmberg & Sundström 2020). Las obligaciones familiares fueron abolidas en 1956 en la legislación social, en 1979 en la ley de familia, excepto para los cónyuges. Por aquel entonces había quedado obsoleta hacia bastante tiempo, pero la mayor parte de los cuidados siempre han sido prestados por la familia. Un cambio interesante es la aparición de cuidadores mayores (65+); constituyen una fracción creciente tanto de los cuidadores como de todas las horas de atención familiar, en Suecia, pero también en España (Sundström y otros 2018; Malmberg y Sundström 2020).
Las personas que carecen de familias o de redes sociales, en general, tenían más probabilidades de terminar en casas de acogida y hogares para pobres en el pasado, al igual que en los servicios públicos actuales ocurre con las personas mayores. También utilizan con más frecuencia la ayuda y el apoyo voluntarios. Como se ha indicado, se han producido recortes en la atención institucional (actualmente el 4% de las personas mayores de 65 años, aproximadamente lo mismo que en España). Se espera que las personas necesitadas se las arreglen durante más tiempo con la ayuda a domicilio (comparable al SAD español) y/o otros servicios "menores" como los servicios de transporte, sistemas de alarma, comidas a domicilio, centros de día (menos extensos que en España), etc. Debido a esta diversificación de servicios que comenzó en las décadas de 1970 y 1980, la cobertura total de los servicios ha disminuido menos.
Alrededor del 22-23% de los suecos mayores utilizan uno o más servicios públicos, en España -el único país del sur de Europa con amplios servicios públicos- alrededor del 20%, en ambos países con grandes variaciones locales
También es mucho más elevada de lo que sugieren las tasas de usuarios de la atención institucional y del SAD, en España, y en Suecia y otros países: muchas personas que utilizan estos otros servicios comunitarios "menores" no utilizan la ayuda a domicilio (SAD). Alrededor del 22-23% de los suecos mayores utilizan uno o más servicios públicos, en España -el único país del sur de Europa con amplios servicios públicos- alrededor del 20%, en ambos países con grandes variaciones locales (Sundström et al. 2011, Puga et al. 2011, Puga, Tortosa & Sundström 2015 manuscrito inédito). Los estudios suecos indican que alrededor del 80 % de las personas mayores utilizan uno o más servicios públicos antes de morir, pero por períodos más cortos ahora que antes. De hecho, los servicios están racionados por criterios cada vez más estrictos.
Cabe señalar que los servicios suecos para las personas de edad no se someten (después de que se aboliera la legislación de asistencia a la pobreza en 1956) a una prueba sobre los medios económicos de la persona que los solicita: Las evaluaciones consideran la necesidad de los servicios para todas las clases sociales: En los obituarios de las personas de clase alta se formulan frecuentemente agradecimientos por los buenos servicios públicos. Sin embargo, los honorarios por esos servicios se califican tanto por los ingresos (no por la propiedad) como por la cantidad utilizada (alrededor del 40% de los usuarios los obtienen gratuitamente, debido a sus bajos ingresos). Por lo tanto, para las personas con alta capacidad económica puede ser ventajoso encontrar soluciones alternativas a sus necesidades, generalmente en el mercado. Hace una década el mantenimiento de los hogares se hizo deducible de los impuestos, lo que los convierte en una alternativa atractiva a los servicios públicos relativamente costosos para las personas de edad de la clase media, que se describen a continuación.
Un aspecto importante del trabajo voluntario y de la atención informal (familiar) es la relación entre ellos. A menudo se supone que "compiten": Si se hace este, es poco probable que se haga el otro. De hecho, muchas personas hacen ambas cosas, como se observa en las encuestas suecas (Jegermalm & Sundström 2014). Hasta cierto punto se movilizan entre sí. Muchos voluntarios son reclutados por miembros de la familia u otras personas en su red social, y bastantes son cuidadores ellos mismos. A la inversa, es común, por ejemplo, que los cuidadores de una persona demente (a menudo un compañero) sean miembros de una asociación de Alzheimer y/o de una asociación de cuidados familiares, y que también sean voluntarios en esa organización, durante y después del compromiso de cuidado. Las encuestas muestran una gran disposición a realizar (al menos hipotéticamente) trabajos voluntarios, tanto entre los jóvenes como entre las personas mayores, pero la mayoría no quiere seguir horarios estrictos en estas actividades.
En resumen, en Suecia, la gran mayoría de las personas de edad que necesitan algún tipo de ayuda la obtienen de su familia, vecinos y amigos. Cuando las necesidades son más importantes, también utilizan los servicios públicos y, tal vez, también algún apoyo de una organización voluntaria
Podemos resumir lo anterior en la simple afirmación de que la gran mayoría de las personas de edad que necesitan algún tipo de ayuda la obtienen de su familia, vecinos y amigos. Cuando las necesidades son más importantes, también utilizan los servicios públicos -la mayoría de los usuarios reciben ayuda de su familia-, y, tal vez, también, algún apoyo de una organización voluntaria. El hecho de que la mayoría de las familias y los voluntarios proporcionen cantidades más bien pequeñas de ayuda no significa que no sea importante (esa es una perspectiva burocrática), sino que en la práctica puede marcar la diferencia para el beneficiario. Más bien refleja que la mayoría de las personas, jóvenes o mayores, necesitadas tienen en promedio necesidades más bien pequeñas. Las necesidades de atención intensa (otras necesidades "más pequeñas" pueden ser más prolongadas) suelen surgir durante un período más bien breve (y más breve en el caso de los hombres que en el de las mujeres) al final de la vida. Al menos la mitad de los suecos mayores se trasladan a una institución, donde pasan estancias cada vez más breves. La mayoría de las familias parecen continuar su atención, pero de manera diferente, también en estos entornos. Las organizaciones de jubilados suelen hacer también allí trabajo voluntario, pero por lo general es insuficiente para las necesidades.
Las autoridades locales y nacionales de los países nórdicos han concertado acuerdos (Suecia 2009-10) con organizaciones coordinadoras de asociaciones de voluntarios, con la esperanza de promover más trabajo voluntario. En Noruega, el objetivo ambicioso del plan es que el 25% de la atención a largo plazo se preste de esta manera; queda por ver si esto es realista. En Suecia, muchos municipios han establecido centros de intercambio de información, en los que pueden reunirse las personas que desean ser voluntarios y las personas/organizaciones que requieren sus servicios (frivillig central). Hay pocas pruebas de su éxito.
Las alternativas de mercado eran comunes hace medio siglo, cuando muchas personas mayores vivían en viviendas de mala calidad y necesitaban ayuda con la lavandería, la limpieza y otras cuestiones prácticas. Lo sabemos gracias a una encuesta representativa de las personas mayores realizada por el Gobierno en 1954, después de que estallaran escándalos en la atención institucional, que obligaron a las autoridades a hacer algo. Esto condujo a una fuerte recomendación a los municipios para que proporcionaran principalmente ayuda a domicilio, una política que fue apoyada por los subsidios del Gobierno durante varios años. Con la nueva Ayuda a Domicilio y el aumento de los niveles de vivienda, los servicios privados desaparecieron, pero ahora han reaparecido.
Los subsidios fiscales (RUT) introducidos en 2007 hacen que sea relativamente barato (independientemente de la edad) contratar servicios privados para las tareas domésticas, incluida la ayuda para cortar el césped, etc. (muchas personas mayores tienen una casa privada), y especialmente para las personas con ingresos medios o superiores. Esto es ahora común entre las personas de edad, a menudo en combinación con los servicios públicos como la ayuda en el hogar y los servicios de transporte, y/o la ayuda de la familia. El uso aumenta con la edad, con un 7% de usuarios entre las personas de 65 años y un 18% entre las de 90 años (www.scb.se).
En resumen, el panorama sueco (nórdico) típico es que las personas de edad necesitadas recurran a una serie de fuentes superpuestas de apoyo, ayuda y cuidados. También parece que muchos prefieren no depender de un solo proveedor, ya sea su familia, el Estado u otros.
Referencias
von Essen, J., Jegermalm, M., Kassman, A., Lundåsen, S., Svedberg, L. & Vamstad, J. 2020 Medborgerligt engagemang 1992-2019 (Civic engagement 1992-2019, prel. title). Stockholm: Ersta Sköndal Bräcke Högskola. In press.
Jegermalm, M. & Sundström, G. 2013 Carers in Sweden: The support they receive and the support they desire. Journal of Care Services Management, 7, 1, 17-25.
Jegermalm, M. & Sundström, G. 2014 Ideella insatser för och av äldre: En lösning på äldreomsorgens utmaningar? (Voluntary work for and by older persons: A solution to the challenges in care for older persons?). Stockholm: Forum för idéburna organisationer med social inriktning.
Jegermalm, M., Malmberg, B. and Sundström, G. 2014 Anhöriga äldre angår alla! /Older family is everybody’s concern!/. Kalmar: Nationellt kompetenscentrum anhöriga (www.anhoriga.se).
Judt, Tony 2005 Postwar. A History of Europe. New York: The Penguin Press.
Judt, Tony 2012 Thinking the Twentieth Century. New York: The Penguin Press.
Katzenstein, P. 1985 Small States in World Markets. Ithaca: Cornell University Press.
Malmberg, B. & Sundström, G. 2020 Anhöriga i närbild: De har åldrats /Family carers
close-up: They have aged/. Kalmar: Nationellt Kompetenscentrum Anhöriga. In press.
Sundström, G. et al. 2011 Diversification of old-age services for older people: Trade-offs between coverage, diversification and targeting in European countries. Journal of Care Services Management, 5, 1, 36-42.
Sundström, G. 2019 Mer familj, mer omsorg /More family, more care/: Storvreta: Familjen först.
Puga González, D., Sancho Castiello, M., Tortosa Chuliá, M. A., Malmberg, B & Sundström, G. 2011 La Diversification y Consolidación de los Servicios Sociales para las Personas Mayores en Espana y Suecia. Revista Espanola de Salud Publica, 85, 6, 525-539.
Pregunta
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Gerdt's text, as always, allows us to learn a lot from the Nordic specificities about the place and the changes that old age is experiencing all over the world. Many of these are indeed political and social specificities, but it is also important to remember that, even in very widespread historical processes, this is a region of the world where the "momentum" is early and precursory. In particular, because of their close relationship to the main theme here, these are countries where the demographic-reproductive revolution that is unfolding throughout humanity in just a century and a half began to unfold with considerable anticipation. The majority survival of any generation up to the age of fifty was achieved in Sweden with those born in 1818 (they therefore turned fifty in 1868), while in Spain it was necessary to wait until the generations born in 1905 (they turned fifty in the second half of the 20th century no less). Other areas of the world have begun this crucial demographic change even later, but are undergoing it at a rapid pace, particularly in Asia. This time span is of great importance for understanding many of the differences in the historical calendar with which the milestones of demographic ageing have been reached (change in the population pyramid, efficiency in the birth-to-life year ratio, cohabitation structure in households, historical moment when the majority survival is achieved until old age...).
For all these reasons, the number of elements relating to the way in which Swedish society has been responding to the challenges of ageing is enormous. They have experience of transits through which many other countries will pass later. And one essential field is, of course, the way in which the needs for long-term care are responded to.
It is not certain that the societies of southern Europe will go through identical strategies, but the experience of the interpenetration between public policies (at all scales, with special relevance of local and municipal ones) and associationism and community support seems to be a successful model with many well-established examples and procedures. This model, in which even neighbourhood support is of great importance, has historical roots which Sündstrom magnificently summarises in his text, but which in the case of Spain have been repeatedly frustrated at least since the 19th century. It is not only that the 20th century began with the worst life expectancy situation in the whole of Europe, for health or epidemiological reasons but also because of the living standards and scarce economic resources of most of the population. To these difficulties was added the violence with which absolutism resisted the liberal transition and, in a disastrous way, the forty years of military dictatorship, Hispanic specificities that systematically crushed a considerable part of the associative and transversal collaboration impulses in the country. The subsequent democratic transition had to replace the "top-down" movements and "grassroots" activities in order to deploy social structures of community support and the Welfare State, which Spain was lagging far behind.
The Swedish experience of the interpenetration between public policies (at all scales, with special relevance of local and municipal ones) and the associationism and community support seems to be a successful model with many examples and well established procedures
So this is a huge area of experience gained that can be studied and emulated or at least used as a useful reference. It is common in social science to attribute many of the particular characteristics of Swedish social relations exclusively to the social democratic political institutional environment that has dominated the country for almost a century. We should not ignore that the simple improvement of survival, historically advanced with respect to Europe as a whole, and even more so with respect to humanity as a whole, is also a crucial causal force for understanding the transitions in family forms, the size of descents, couple relationships, cohabitation structures in households... And the collective, and not only political, solutions to the situation arising from the growing need for care by an increasingly older average population.
Indeed, Sweden's unique social, cultural, demographic and political characteristics influence its care of the elderly. Especially unique is the legal abolition of their family obligations and the state's commitment to care for its citizens, although recent economic crises have led to funding cuts and pushed families to care more.
Sweden has always been considered a model of the Welfare State. Among other reasons because of its system of care for the elderly. Currently it is subject to different challenges that make us think more in a myth than in a reality. However, it has many good features that could be emulated by other countries, which I will now comment on.
The first would be its commitment to a system of public and universal care, which improves the equitable aspect of access. Recently, rationing has been observed at the entrance to these services, as well as wide local variations in quality and coverage. And over the years, the appearance of inefficiencies in the operation of these public services has led to an opening up to private services.
In the Swedish case, the defence of a very humane model or philosophy of care called "person-centred care", of which they are pioneers, based on the freedom and dignity of people, is noteworthy
The second is the delegation of the management and production of the services in the hands of the Local Bodies, facilitating direct and close contact between the Administration and the users. This has created the ideal conditions to make possible the objective of promoting independent living by the elderly, and for which they are especially known in Sweden.
The third is that the defence of the active and autonomous life of the elderly has been achieved mainly through the development of home care services, and more recently through the extension of new technologies to facilitate the care of the elderly in their homes.
Their long experience in the provision of residential care has led them to understand the socially and politically desired limits of this coverage, and they are currently reducing this coverage, and expanding other intermediate services. In other words, they are betting on a diversification and modernization of services, which denotes a broad and flexible vision of the future.
The fourth would be the defence of a very humane model or philosophy of care called "person-centred care" of which they are pioneers, and which is based on the freedom and dignity of people. This perspective of care affects the designs, methods and organisation of work in the different services, and generates broad social satisfaction.
I would also highlight that their management, being local, facilitates the speed of response to the user, as well as their coordination efforts with the health services, despite being provided at a regional level.
Finally, Sweden is one of the countries that allocates more public money to finance care for the elderly, and this financial availability is highly desired by other countries. However, its challenges are similar to those of other countries: to reduce costs, increase effectiveness, control and increase the quality of services provided by private or public entities, find qualified personnel, and seek a balance between the care to be provided by family, market and State.
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Professor Sundström's thought-provoking article offers another opportunity for reflection on the welfare model and in particular the situation of services and support for older people in Sweden and Spain.
Without entering into a parallel analysis of the historical evolution, frankly revealing for a better understanding of our different realities today, it is clear that the implementation and development of a public system of social services in Spain is still recent, dating back to the early 1980s, as a consequence of the end of the dictatorship and the arrival of constitutional democracy.
At that time, the world of care for people who needed support was resolved in the area of privacy, in the domestic space, almost exclusively by women. The resources for the elderly were still very close to the concept of charity and assistance, destined to people without resources of any kind. Voluntary action was directly associated with the Church, which in turn was mostly akin to the dictatorship.
In this scenario, a system of social services began to develop timidly, based mainly on the construction of large capacity residences, aimed at independent people who suffered from multiple socioeconomic deficiencies. A classic institutional model whose consequences we still suffer from. Home services were poorly developed, dedicated to cleaning tasks, reaching a low coverage rate of 0.48 in 1990. The associative movement and voluntary action were practically non-existent.
This situation has changed significantly over the last two decades, so that our coverage rates are close to the European average. The approval of the Law for the Promotion of Personal Autonomy and Care for Dependency Situations (2006), despite its deficient development, represents a major advance in the conception and culture of care.
But we still have not resolved many of the challenges that are raised in this suggestive article by Professor Sundström, precisely in aspects that can help us a lot to advance in the construction of a more solid care model.
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The low value that the Spanish population places on the tax system. How can we achieve greater social awareness of its role in building a welfare society?
Unlike what happens in Sweden, it is important to point out that the Spanish population attaches little value to the tax system. How can we achieve greater social awareness of its role in building a welfare society?
- The competence framework of the social services, both the domiciliary services and any type of residential accommodation, is becoming a pending subject. From the outset, the advocates of comprehensive care have had to deal with a system that depends on several public administrations, with the attendant coordination problems.
- Associationism is still fragile. We cannot forget that today's older people were educated in a society dominated by the dictatorship in which any kind of initiative of participation or association was forbidden.
- Something similar happens with voluntary action in Spain. It does not have enough recognition in professional fields. Consequently, there is a certain distrust among the population towards their initiatives.
- The clear trend towards universal access to public services; a Nordic tradition admired and desired that we are still far from achieving in our social services. Our investment in social services is notoriously low.
- The practice of people's right to autonomy, even when they need help. We would have to go back to our own idiosyncrasies and religious traditions to understand why this is such a scarce practice in Spain.
- The value of evaluation of the plans and strategies that are implemented. We do not have a "self-critical culture".
As we raised decades ago, we are faced with insurmountable cultural differences that show a certain polarity in our evolution, or is it just a matter of time before we progressively unify positions and idiosyncrasies?
Despite the shortcomings pointed out by Professor Sundström, the Swedish model of long-term care is an example for Spain from which we can draw lessons of the utmost importance for the difficult time we are experiencing.
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